علم المستقيم الدقيق: 1470 نانومتر LHP وبروتوكولات ليزر الناسور

1. التحول في النموذج: من الاستئصال إلى الاستئصال في علم المستقيم

في تخصص طب القولون والمستقيم، لطالما كان استئصال البواسير “ميليغان-مورغان” هو المعيار الذهبي في هذا المجال، على الرغم من سمعتها السيئة السمعة فيما يتعلق بالألم بعد العملية الجراحية وطول فترة النقاهة. كانت الفلسفة الجراحية بسيطة: استئصال النسيج المرضي. إلّا أنّ هذا الاستئصال يُؤدّي دائماً إلى تعريض الأديم الأنودر الحساس للخطر ويُعرّض المَصَرّة للتلف.

ظهور جراحة المستقيم والمستقيم بالليزر يمثل تحولاً جوهرياً في الفلسفة الجراحية. نحن ننتقل من الختان (قطع) إلى الطمس (الانكماش في المكان). هذه التقنية، على وجه التحديد رأب البواسير بالليزر (LHP), لا يزيل وسادة البواسير - التي تلعب دورًا فسيولوجيًا حيويًا في سلس البول - بل يستعيد تشريحها من خلال إعادة بناء ليفي محكوم.

بالنسبة للجراح الذي يستخدم أنظمة ليزر الصمام الثنائي المتطورة، فإن فهم التفاعل بين طاقة الفوتون والجسم الكهفي الوعائي أمر ضروري. لا يتعلق الأمر فقط بتطبيق الحرارة؛ بل يتعلق بإحداث نخر تخثري محدد يقطع إمدادات الدم (التدفق الشرياني) مع تقليص الغشاء المخاطي المتدلي إلى جدار المستقيم (تثبيت المخاطية).

2. فيزياء الحفاظ على الغشاء المخاطي: 980 نانومتر مقابل 1470 نانومتر

تتحدد فعالية وسلامة العلاج بالليزر للمستقيم بالليزر بالكامل من خلال خصائص امتصاص الطول الموجي. في التكرارات الأولى, ليزر الصمام الثنائي 980 نانومتر تم استخدامها. على الرغم من فعاليته في التخثر بسبب امتصاص الهيموغلوبين العالي، فإن 980 نانومتر له عمق اختراق حراري أعمق في الأنسجة غير الغنية بالماء. وهذا يشكل خطرًا: إذا تغلغلت الطاقة بعمق أكبر من العقدة الباسورية، فقد يؤدي ذلك إلى تلف العضلة العاصرة الشرجية الداخلية (IAS)، مما يؤدي إلى سلس البول.

ميزة 1470 نانومتر

لقد تم توحيد الصناعة إلى حد كبير على ليزر الصمام الثنائي النانومتر 1470 نانومتر للأنسجة الرخوة والمستقيم.

• الكروموفور المستهدف: الماء.
• الآلية: يبلغ المحتوى الخلوي للبواسير حوالي 85% من الماء. يتميز الطول الموجي 1470 نانومتر بمعامل امتصاص في الماء أعلى بنحو 40 مرة من 980 نانومتر.
• الحبس: نظرًا لامتصاص الماء داخل الخلايا للطاقة بسرعة كبيرة، يكون عمق الاختراق البصري ضحلًا للغاية (يقتصر على 2-3 مم).
• العواقب السريرية: وهذا يسمح للجراح بتبخير وتخثر قلب الباسور دون أن تنتشر الحرارة إلى العضلة العاصرة الكامنة أو الغشاء المخاطي الحساس الذي يغطيها. هذا “النخر المحصور” هو سر انخفاض ألم العملية.

3. هندسة الألياف البصرية: حرجة الانبعاثات الشعاعية

في الجراحة الليزرية القياسية (مثل القطع)، تطلق “الألياف العارية” الطاقة إلى الأمام. في رأب البواسير بالليزر, ، فإن شعاع الإطلاق الأمامي خطير؛ فهو يخاطر بثقب الغشاء المخاطي للمستقيم أو جدار البواسير، مما يؤدي إلى تكوين الناسور.

التقنية المطلوبة هي الألياف الشعاعية (انبعاث 360 درجة).

1. التوحيد: توزع الألياف الشعاعية الطاقة في حلقة. وعند إدخالها في كومة البواسير، فإنها تعالج محيط الوعاء الدموي/الأسطوانة النسيجية بالكامل بشكل موحد.
2. تقنية السحب: يتضمن الإجراء إدخال الألياف إلى قمة الباسور وسحبها ببطء أثناء إطلاق النار. يؤدي ذلك إلى إنشاء قناة أسطوانية للتخثر تشبه نفقاً ينهار خلف آلة الحفر.
3. السلامة: نظرًا لعدم تركيز الطاقة على طرف نقطة واحدة، يتم التخلص فعليًا من خطر “النقاط الساخنة” والثقب غير المقصود.

4. التطبيق السريري: إغلاق الناسور - المسالك البولية بالليزر (FiLaC)

بالإضافة إلى البواسير، أحدث ليزر الصمام الثنائي الصمام الثنائي ثورة في علاج الناسور الشرجي. ينطوي بضع الناسور التقليدي على قطع العضلة العاصرة لفتح المسالك الشرجية، مما ينطوي على مخاطر عالية للإصابة بسلس البول.

إغلاق الناسور بالليزر هي تقنية توفير العضلة العاصرة.

• التنضير: يتم تنظيف المسالك أولاً من النسيج الحبيبي.
• الطمس: يتم إدخال ألياف شعاعية مرنة في الفتحة الخارجية وتمريرها عبر المسالك إلى الفتحة الداخلية.
• تأثير “السحاب”: عندما يتم سحب الألياف بسرعة 1 مم في الثانية (حيث يتم سحب الألياف بسرعة 1 مم في الثانية (حيث يتم توصيل حوالي 10-12 جول لكل مم)، فإن طاقة الليزر تقوم بتغيير طبيعة البروتين في جدار الناسور، مما يؤدي إلى انكماش الكولاجين وانغلاق المسالك.
• النتيجة: تُترك العضلة العاصرة سليمة تماماً. حتى في حالة فشل الإجراء (تكرار العملية)، لا تتعرض سلس البول لدى المريض للخطر، مما يسمح بتكرار العلاج.

5. دراسة حالة سريرية: البواسير المركبة من الدرجة الثالثة

توضح هذه الحالة تفاصيل علاج مريض كان مرشحًا ضعيفًا لإجراء جراحة استئصال بسبب متطلبات العلاج المضاد للتخثر.

الملف الشخصي للمريض:

• التركيبة السكانية: ذكر يبلغ من العمر 58 عاماً.
• التاريخ الطبي: الرجفان الأذيني (على الوارفارين، مع ربطه بالهيبارين)، ارتفاع ضغط الدم.
• شكوى الرئيس تدلي الأنسجة أثناء التغوط مما يتطلب تقليلها يدوياً؛ نزيف أحمر فاتح غير مؤلم متكرر غير مؤلم.
• التشخيص: البواسير الداخلية المحيطية المحيطية من الدرجة الثالثة (مواضع الساعة 3 و7 و11).

استراتيجية العلاج:

جراحة رأب البواسير بالليزر (LHP) باستخدام نظام الصمام الثنائي 1470 نانومتر والألياف الشعاعية.

• الهدف: انكماش كتلة البواسير وتوقف النزيف دون إحداث جروح مفتوحة (وهو ما قد يكون عالي الخطورة بالنسبة لمريض مضاد للتخثر).

المعلمات والبروتوكول أثناء العملية

الخطوة	الإجراء	معلمات الليزر	الأساس المنطقي السريري
1. الوصول	الثقب والنفق	غير متاح	يتم عمل شق صغير بطول 2 مم عند حافة الجلد (وليس الغشاء المخاطي). يتم إدخال الألياف الشعاعية بشكل أعمى تحت الغشاء المخاطي إلى مركز البواسير.
2. التموضع	تحديد الهوية	الشعاع التجريبي (أحمر)	يتم تصوير شعاع التصويب الأحمر من خلال الغشاء المخاطي للتأكد من أن طرف الألياف في قمة الجمجمة (أعلى) الباسور، فوق الخط المسنن.
3. التشعيع	لقطة LHP (عقدة الساعة 3)	الطاقة: 10 واتس الوضع: نابض (تشغيل 2 ثانية/إيقاف تشغيل 1 ثانية) إجمالي الطاقة: 350 جول	يوفر 10 واط حرارة تخثر كافية. يسمح النبض بتبديد الحرارة لحماية الغشاء المخاطي. 350 جول هي جرعة عالية للعقدة الكبيرة.
4. التشعيع	لقطة LHP (الساعة 7 و11)	الطاقة: 8 واتس إجمالي الطاقة: 250 جول لكل منهما	تتطلب العقد الأصغر طاقة أقل. إجمالي الطاقة المستهلكة: حوالي 850 جول.
5. الإكمال	التبريد	كيس ثلج/محلول ملحي	الضغط والتبريد الرقمي الفوري لمنع الوذمة.

التعافي والنتائج

اليوم الأول بعد الجراحة:

أبلغ المريض عن درجة ألم VAS 2/10، وتم التعامل معه باستخدام الأسيتامينوفين البسيط. لم تكن هناك حاجة إلى مسكنات مخدرة. لوحظ وجود بقع طفيفة.

الأسبوع 1:

بلغت الوذمة عند الحافة الشرجية (رد فعل شائع للإجهاد الحراري) ذروتها في اليوم الثالث واختفت بحلول اليوم السابع. ولم يعد التدلي محسوساً أثناء التبرز.

الأسبوع 4:

كشف التنظير عن انخفاض 50% في حجم وسائد البواسير. وبدا الغشاء المخاطي سليماً مع عدم وجود تقرحات.

الأسبوع 8 (الختام):

التوقف التام للنزيف. كانت البواسير قد تراجعت البواسير بشكل كامل (تأثير Mucopexy) بسبب تكوين تليف تحت المخاطية يسحب الأنسجة إلى جدار المستقيم. ظل المريض على مضادات التخثر طوال الوقت دون حدوث نزيف ضار.

خاتمة القضية:

وقد سمح استخدام ليزر الصمام الثنائي 1470 نانومتر بالعلاج الآمن للمريض الذي يعاني من نزيف شديد الخطورة من خلال تجنب “الجرح المفتوح” للجراحة التقليدية. كان المفتاح هو التخثر العميق للشرايين المغذية (تأثير ربط الشريان البواسير) مع انكماش الأنسجة.

6. اختيار المعدات لطبيب المستقيم الحديث

عند تقييم معدات العلاج بالليزر لطب المستقيم، يجب أن تتماشى المواصفات مع الواقع الجراحي.

القوة مقابل السيطرة

في حين أن العديد من الشركات المصنعة تعلن عن قوة كهربائية عالية (على سبيل المثال، 30 واط أو 60 واط)، نادرًا ما يتطلب علم المستقيم أكثر من 15 واط. الميزة الأكثر أهمية هي تعديل العرض النبضي. تضمن القدرة على تعيين “لقطة” دقيقة (على سبيل المثال، نبضة مدتها 3 ثوانٍ) إمكانية التكرار.

جودة الألياف

إن الألياف الشعاعية هي المادة المستهلكة التي تحدد النجاح. فغالبًا ما تنكسر الألياف منخفضة الجودة عند تقاطع الألياف والموصل، أو ينفصل الغطاء الزجاجي عند الطرف تحت الحرارة. الألياف الشعاعية ذات الطرف المنصهر ضرورية للسلامة. وعلاوة على ذلك، يجب أن تحتوي الألياف على علامات عمق واضحة (بزيادات 1 سم) لتوجيه الجراح بشأن سرعة السحب.

تنوع الطول الموجي

من الناحية المثالية، يجب أن توفر الوحدة أطوال موجية مزدوجة. في حين أن 1470 نانومتر هو الأفضل لـ LHP و FiLaC (امتصاص الماء)، فإن وجود 980 نانومتر متاح للجراح لإجراء التخثر الجلدي لعلامات الجلد الخارجية أو الأكوام الخافرة إذا لزم الأمر، حيث يكون امتصاص الهيموغلوبين مرغوبًا فيه أكثر للإرقاء السطحي.

7. الخاتمة

العلاج بالليزر للبواسير والناسور لم يعد الطب “البديل”؛ بل أصبح معيار الرعاية للمرضى الذين يبحثون عن جراحة الناسور المنقذة للمصرة (الكلمة المفتاحية الدلالية 1) وأقل وقت تعطل عن العمل.

من خلال الاستفادة من فيزياء امتصاص الماء 1470 نانومتر، يمكن للجراحين تحقيق ما كان مستحيلاً في السابق: علاج الأمراض دون تدمير التشريح. بالنسبة للمنشأة الطبية، يُترجم ذلك إلى زيادة إنتاجية المرضى (جراحة اليوم الواحد)، وانخفاض معدلات المضاعفات، وارتفاع معدلات رضا المرضى بسبب الانخفاض الكبير في آلام ما بعد الجراحة.

الأسئلة الشائعة: الاستفسارات السريرية

س: هل يزيل LHP البواسير بالكامل؟

ج: لا، وهذا هو بيت القصيد. يقلص LHP الباسور بحوالي 40-60% ويخلق نسيجاً ندبياً يثبته مرة أخرى في جدار العضلات. وهذا يحافظ على الوسادة الشرجية، وهو أمر ضروري للسلس الناعم (حبس الغازات والسوائل).

س: ما هو معدل تكرار عملية إغلاق الناسور بالليزر (FiLaC)؟

ج: تشير الدراسات السريرية إلى معدل نجاح أولي يتراوح بين 65-75% للنواسير المعقدة. على الرغم من أنها أقل من جراحة القطع العنيفة، إلا أن الميزة هي عدم وجود خطر سلس البول. إذا فشلت، يمكن تكرارها أو استخدام طرق أخرى دون “حرق الجسور”.”

س: هل يُستخدم ليزر 1470 نانومتر للبواسير الخارجية؟

ج: بشكل عام، لا. تم تصميم LHP للبواسير الداخلية. البواسير الخارجية مغطاة بالجلد (الأعصاب الجسدية) وعادة ما يتم استئصالها. ومع ذلك، يمكن استخدام الليزر لاستئصال الزوائد الخارجية، ولكن فائدة LHP الأساسية هي للتقليل الداخلي.

س: لماذا يُفضّل استخدام الألياف الشعاعية على الألياف العارية في النواسير؟

ج: تطلق الألياف العارية الطاقة من الطرف الأمامي فقط. لعلاج مسالك الناسور، تحتاج إلى معالجة جدران النفق. تبعث الألياف الشعاعية الضوء في حلقة بزاوية 360 درجة، مما يضمن تخثر جدار المسالك بالكامل أثناء سحب الألياف للخلف.