{"id":12520,"date":"2026-04-07T12:18:00","date_gmt":"2026-04-07T04:18:00","guid":{"rendered":"https:\/\/fotonmedix.com\/"},"modified":"2026-03-30T17:06:28","modified_gmt":"2026-03-30T09:06:28","slug":"therapeutic-fluence-and-neural-signaling-high-irradiance-protocols-for-chronic-neuro-orthopedic-pathologies","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/fotonmedix.com\/de\/therapeutic-fluence-and-neural-signaling-high-irradiance-protocols-for-chronic-neuro-orthopedic-pathologies.html","title":{"rendered":"Therapeutische Fluenz und neuronale Signal\u00fcbertragung: Protokolle mit hoher Strahlungsintensit\u00e4t f\u00fcr chronische neuro-orthop\u00e4dische Pathologien"},"content":{"rendered":"<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Hochleistungslasertherapie der Klasse 4 erm\u00f6glicht eine Photonens\u00e4ttigung in der Tiefe des Gewebes und beschleunigt die mitochondriale Cytochrom-c-Oxidase-Aktivit\u00e4t, um chronische Entz\u00fcndungen zu heilen, die Regeneration von Nervenfasern bei peripherer Neuropathie zu stimulieren und eine nicht-invasive analgetische Stabilisierung bei rezidivierenden Wirbels\u00e4ulen- und myofaszialen Schmerzsyndromen zu erm\u00f6glichen.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Die Biophysik der Tiefengewebsbestrahlung: Management des Photonenflusses bei Wirbels\u00e4ulenpathologien<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">F\u00fcr den orthop\u00e4dischen Chirurgen oder den Leiter der klinischen Beschaffung ist die Wirksamkeit der <strong>Laser-Schmerztherapie<\/strong> ist nicht mehr eine Frage der subjektiven \u201cW\u00e4rme\u201d, sondern ein messbares Management des \u201coptischen Fensters\u201d im menschlichen Gewebe. Die prim\u00e4re klinische Herausforderung bei <strong>Lasertherapie bei R\u00fcckenschmerzen<\/strong>-insbesondere bei lumbalen Bandscheibenvorf\u00e4llen oder Facettengelenkshypertrophien- ist die \u00dcberwindung der hohen Streu- und Absorptionskoeffizienten der paraspinalen Muskelmasse und des Ligamentum flavum.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Um die Nervenwurzeln in einer Tiefe von 5 bis 8 cm zu erreichen, muss ein System eine ausreichend hohe einfallende Leistung aufrechterhalten, um die \u201cSchwelle der Biostimulation\u201d zu erreichen (typischerweise $5-10 \\text{ mW\/cm}^2$ an der Zielstruktur). Dies wird durch das modifizierte Beer-Lambert-Gesetz geregelt, das f\u00fcr die Streuung in tr\u00fcben Medien angepasst wurde. Die Bestrahlungsst\u00e4rke $I$ in der Tiefe $z$ kann wie folgt modelliert werden:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">$$I(z) = I_0 \\cdot e^{-\\mu_{eff} \\cdot z}$$<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dabei ist $\\mu_{eff}$ der effektive D\u00e4mpfungskoeffizient, definiert als:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">$$\\mu_{eff} = \\sqrt{3\\mu_a(\\mu_a + \\mu_s\u2019)}$$<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">In dieser Gleichung steht $\\mu_a$ f\u00fcr den Absorptionskoeffizienten (prim\u00e4res Wasser und H\u00e4moglobin), w\u00e4hrend $\\mu_s\u2019$ der reduzierte Streukoeffizient ist. F\u00fcr B2B-Akteure ist das Verst\u00e4ndnis dieser physikalischen Zusammenh\u00e4nge wichtig, um die Investitionskosten f\u00fcr Systeme der Klasse 4 zu rechtfertigen. Ger\u00e4te der niedrigeren Klasse (Klasse 3b) zerstreuen die Energie innerhalb der ersten 1-2 cm, da sie die photochemische Dissoziation von Stickstoffmonoxid (NO) von der Cytochrom c-Oxidase nicht ausl\u00f6sen k\u00f6nnen. Ohne diese Dissoziation findet keine Hochregulierung von ATP oder Modulation der reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) statt, die f\u00fcr den langfristigen Gewebeumbau in Wirbels\u00e4ulengelenken entscheidend sind.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Neurale Regenerationspfade: Hochintensive Protokolle f\u00fcr periphere Neuropathie<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Verwaltung von <strong>Lasertherapie bei Neuropathie<\/strong>-ob diabetisch, post-chemotherapeutisch oder idiopathisch - erfordert einen speziellen Ansatz f\u00fcr die Synergie der Wellenl\u00e4ngen. W\u00e4hrend 810 nm der Goldstandard f\u00fcr die ATP-Hochregulierung bleibt, bietet die Integration der Wellenl\u00e4ngen 915 nm und 980 nm einen entscheidenden Nebeneffekt: die Modulation der Sauerstoff-H\u00e4moglobin-Dissoziationskurve.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Durch die Nutzung von einflussreichen <strong>Photobiomodulationstherapie<\/strong>, k\u00f6nnen Kliniker einen lokalen \u201cAngiogenic Switch\u201d ausl\u00f6sen. Dieser Prozess erleichtert die Freisetzung von Sauerstoff in der hypoxischen neuralen Umgebung des Fu\u00dfes oder der Hand. Das wichtigste Verkaufsargument f\u00fcr den medizinischen Vertrieb ist die F\u00e4higkeit der LaserMedix-Serie, eine hohe Spitzenleistung im ISP-Modus (Intense Super Pulse) zu liefern. Dies erm\u00f6glicht ein tiefes Eindringen in die afferenten Fasern mit kleinem Durchmesser (C-Fasern und A-Delta-Fasern), ohne thermische Schmerzen an der Oberfl\u00e4che hervorzurufen, was bei Patienten mit Hyper\u00e4sthesie h\u00e4ufig eine Komplikation darstellt.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Vergleichende klinische Wirksamkeit: Traditionelle Eingriffe vs. moderne Lasermethoden<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">F\u00fcr Krankenhausverwalter, die den ROI einer neuen Lasersuite bewerten, verdeutlicht der folgende Vergleich die Verlagerung von der Palliativmedizin zu regenerativen Eingriffen.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-fixed-layout\"><thead><tr><td><strong>Leistungsmetrik<\/strong><\/td><td><strong>Pharmakologisch (Gabapentin\/Pregabalin)<\/strong><\/td><td><strong>Physikalische Standardtherapie (TENS\/US)<\/strong><\/td><td><strong>Fotonmedix Klasse 4 HILT<\/strong><\/td><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><strong>Prim\u00e4rer Mechanismus<\/strong><\/td><td>Unterdr\u00fcckung des zentralen Nervensystems<\/td><td>Mechanische\/elektrische Torsteuerung<\/td><td>Regenerative Photobiomodulation<\/td><\/tr><tr><td><strong>Behandlungstiefe<\/strong><\/td><td>Systemisch (Ganzer K\u00f6rper)<\/td><td>&lt; 3cm (oberfl\u00e4chlich)<\/td><td>8cm - 12cm (Tiefe Struktur)<\/td><\/tr><tr><td><strong>Wirkung auf die Nerven<\/strong><\/td><td>Symptommaskierung<\/td><td>Vor\u00fcbergehende Schmerzblockade<\/td><td>Schwann-Zellen und ATP-Hochregulierung<\/td><\/tr><tr><td><strong>Nebenwirkungen<\/strong><\/td><td>Schwindel, Lethargie, Abh\u00e4ngigkeit<\/td><td>Hautreizung<\/td><td>Vernachl\u00e4ssigbar (nicht ionisierend)<\/td><\/tr><tr><td><strong>Patientenkapazit\u00e4t<\/strong><\/td><td>K.A.<\/td><td>1 - 2 Patienten pro Stunde<\/td><td>5 - 8 Patienten pro Stunde<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Indem die zugrunde liegende mitochondriale Dysfunktion angegangen wird, k\u00f6nnen hochintensive <strong><a href=\"https:\/\/fotonmedix.com\/de\/clinical-efficacy-of-high-irradiance-diode-systems-in-deep-tissue-canine-pathologies.html\/\" title=\"Klinische Wirksamkeit von Diodensystemen mit hoher Strahlungsintensit\u00e4t bei Tiefengewebspathologien bei Hunden\"  data-wpil-monitor-id=\"4272\">Tiefengewebe-Lasertherapie<\/a><\/strong> geht \u00fcber die vor\u00fcbergehende \u201cMaskierung\u201d von Schmerzen hinaus. Dies f\u00fchrt zu einer messbaren Verringerung der Punktzahl auf der Visuellen Analogskala (VAS), die noch lange nach der Behandlung anh\u00e4lt - ein entscheidender Ma\u00dfstab f\u00fcr den klinischen Ruf von B2B und die Zahl der Patienten\u00fcberweisungen.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Klinische Fallstudie: Chronische lumbale Radikulopathie und durch die Bandscheibe hervorgerufene Schmerzen<\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Hintergrund des Patienten und Erstdiagnose<\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Thema:<\/strong> 54-j\u00e4hriger Mann, chronischer Arbeiter.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Die Diagnose:<\/strong> Bandscheibenvorw\u00f6lbung L4-L5 mit sekund\u00e4rer Foramenstenose und linksseitiger Radikulopathie.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Die Symptome:<\/strong> VAS-Schmerzwert von 8\/10. Der Patient berichtete \u00fcber ein \u201cStromschlag\u201d-Gef\u00fchl, das in die seitliche Wade ausstrahlt. Eingeschr\u00e4nkte Lumbalflexion ($35^\\circ$). Drei epidurale Steroidinjektionen und eine sechsmonatige konventionelle Physiotherapie waren erfolglos.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Technisches Behandlungsprotokoll und Maschinenkonfiguration<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Ziel war die Nutzung eines <strong>hochintensive Lasertherapie<\/strong> (HILT)-Protokoll zur Reduzierung des Nerven\u00f6dems und zur Stimulierung der Reparatur des Anulus fibrosus mit dem LaserMedix 3000U5.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-fixed-layout\"><thead><tr><td><strong>Parameter Kategorie<\/strong><\/td><td><strong>Technische Einstellung \/ Wert<\/strong><\/td><td><strong>Klinische Logik<\/strong><\/td><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><strong>Auswahl der Wellenl\u00e4nge<\/strong><\/td><td>810nm + 915nm + 980nm<\/td><td>Dreifache Unterst\u00fctzung von Stoffwechsel und Gef\u00e4\u00dfen<\/td><\/tr><tr><td><strong>Betriebsart<\/strong><\/td><td>Intensiver Superimpuls (ISP)<\/td><td>Hohe Eindringtiefe; geringe W\u00e4rmeausbreitung<\/td><\/tr><tr><td><strong>Durchschnittliche Leistungsabgabe<\/strong><\/td><td>20 Watt<\/td><td>\u00dcberwindung der paraspinalen Muskeldichte<\/td><\/tr><tr><td><strong>Handst\u00fcck Typ<\/strong><\/td><td>50mm Gro\u00dffl\u00e4chiger Abstandshalter<\/td><td>Verteilung der Energie auf die Nervenwurzel<\/td><\/tr><tr><td><strong>Die Energiedichte<\/strong><\/td><td>15 J\/cm\u00b2 pro Sitzung<\/td><td>S\u00e4ttigung der tiefen Zielstruktur<\/td><\/tr><tr><td><strong>Energie der Sitzung insgesamt<\/strong><\/td><td>3.500 Joule<\/td><td>Umfassende Abdeckung der Ebenen L4-S1<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Verlauf und Erholung nach der Behandlung<\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Woche 1 (Sitzung 1-3):<\/strong> Der VAS-Wert sank auf 4\/10. Die Patientin bemerkte einen deutlichen R\u00fcckgang der n\u00e4chtlichen Beinkr\u00e4mpfe.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Woche 4 (Sitzung 10-12):<\/strong> Die lumbale Flexion verbesserte sich auf $75^\\circ$. Die MRT-Nachuntersuchung (3 Monate danach) zeigte einen R\u00fcckgang des Entz\u00fcndungssignals um die Nervenwurzel L5.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Schlussfolgerung:<\/strong> Die <a href=\"https:\/\/fotonmedix.com\/de\/the-vascular-neural-nexus-resolving-chronic-distal-extremity-pathologies-via-high-irradiance-photobiomodulation.html\/\" title=\"Der vaskul\u00e4r-neurale Nexus: Heilung chronischer Pathologien der distalen Extremit\u00e4ten durch Photobiomodulation mit hoher Strahlungsintensit\u00e4t\"  data-wpil-monitor-id=\"4136\">Ansatz mit hoher Strahlungsintensit\u00e4t umgeht die \u201cstagnierende\u201d Phase der chronischen<\/a> Entz\u00fcndung durch Erzwingen der Zellatmung. Dieser Fall verdeutlicht die Rolle der <strong>Lasertherapie bei R\u00fcckenschmerzen<\/strong> zur Vermeidung einer chirurgischen Mikrodiskektomie bei Patienten, die mit konservativer Behandlung ein Plateau erreicht haben.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Risikominderung: Wartung, Kalibrierung und Einhaltung von Sicherheitsvorschriften<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">F\u00fcr die Beschaffungsmanager der Krankenh\u00e4user und die regionalen Vertreter ist die technische Langlebigkeit des Lasers <a href=\"https:\/\/fotonmedix.com\/de\/bio-photonic-modulation-of-the-extracellular-matrix-advanced-clinical-protocols-for-high-irradiance-veterinary-diode-systems.html\/\" title=\"Biophotonische Modulation der extrazellul\u00e4ren Matrix: Fortgeschrittene klinische Protokolle f\u00fcr veterin\u00e4rmedizinische Diodensysteme mit hoher Strahlungsintensit\u00e4t\"  data-wpil-monitor-id=\"4271\">Diode ist ebenso kritisch wie ihre klinische<\/a> Leistung. Der Betrieb mit Leistungsstufen der Klasse 4 (bis zu 30 W) erfordert eine technische Philosophie, die sich auf das W\u00e4rmemanagement und die optische Integrit\u00e4t konzentriert.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Pflege von Glasfasern und Vermeidung von R\u00fcckbrand<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Verabreichungssystem - in der Regel eine Siliziumdioxid-Kernfaser - ist die anf\u00e4lligste Komponente in der klinischen Kette.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Pflege des Anschlusses:<\/strong> Der SMA-905-Anschluss muss regelm\u00e4\u00dfig auf Staubpartikel untersucht werden. Ein einziges Staubkorn kann bei 25 W verdampfen und einen \u201cR\u00fcckbrenneffekt\u201d verursachen, der den internen Ausgangskoppler des Lasers besch\u00e4digt.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>\u00dcberpr\u00fcfung der Kalibrierung:<\/strong> Wir empfehlen B2B-Kunden, j\u00e4hrlich eine Leistungspr\u00fcfung mit einem kalibrierten Thermosensor durchzuf\u00fchren. Unter <strong>Laser-Schmerztherapie<\/strong>, Eine Abweichung von nur 2 W kann die Dosierung von \u201cregenerativ\u201d zu \u201chemmend\u201d ver\u00e4ndern und die klinische Konsistenz beeintr\u00e4chtigen.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"400\" height=\"374\" src=\"https:\/\/fotonmedix.com\/wp-content\/uploads\/2026\/03\/deep-tissue-laser-therapy45-1.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-12521\" srcset=\"https:\/\/fotonmedix.com\/wp-content\/uploads\/2026\/03\/deep-tissue-laser-therapy45-1.jpg 400w, https:\/\/fotonmedix.com\/wp-content\/uploads\/2026\/03\/deep-tissue-laser-therapy45-1-300x281.jpg 300w, https:\/\/fotonmedix.com\/wp-content\/uploads\/2026\/03\/deep-tissue-laser-therapy45-1-13x12.jpg 13w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Internationale Sicherheitsstandards und die Einhaltung von Raumstandards<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Laser der Klasse 4 werden als hochgradig augengef\u00e4hrdend eingestuft (NOHD kann 15 m \u00fcberschreiten).<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Regulatorische Verriegelungen:<\/strong> Jedes Fotonmedix-Ger\u00e4t ist mit einem Fernverriegelungsanschluss f\u00fcr die T\u00fcr des Behandlungsraums ausgestattet. Wenn die T\u00fcr w\u00e4hrend der Emission ge\u00f6ffnet wird, wird der Strahl in weniger als 5 Millisekunden unterbrochen.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Schutz der Augen:<\/strong> Wir bieten OD 5+ Schutzbrillen an, die speziell auf unsere Wellenl\u00e4ngenspitzen abgestimmt sind. F\u00fcr regionale H\u00e4ndler ist es von entscheidender Bedeutung, dass ihre Kunden diese Protokolle einhalten, um die Haftung zu mindern und die berufliche Glaubw\u00fcrdigkeit zu wahren.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Strategische Marktpositionierung: Die B2B-Wachstumschance<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die weltweite Verlagerung hin zur \u201cNicht-Opioid\u201d-Schmerzbehandlung hat einen riesigen Markt f\u00fcr leistungsstarke <strong><a href=\"https:\/\/fotonmedix.com\/de\/multi-wavelength-laser-intervention-for-equine-degenerative-joint-disease-and-laminitis.html\/\" title=\"Laserintervention mit mehreren Wellenl\u00e4ngen bei degenerativen Gelenkerkrankungen und Hufrehe bei Pferden\"  data-wpil-monitor-id=\"4269\">Lasertherapieger\u00e4te<\/a><\/strong>. F\u00fcr Privatkliniken und Krankenhausgruppen bietet die LaserMedix-Serie eine \u201czukunftssichere\u201d Plattform. Das modulare Design erm\u00f6glicht die Hinzuf\u00fcgung von chirurgischen Fasern (f\u00fcr die 1470nm-Ablation) oder spezialisierten Podologiek\u00f6pfen, wodurch sichergestellt wird, dass sich die Investitionskosten \u00fcber mehrere medizinische Abteilungen hinweg amortisieren.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Durch die Positionierung von Fotonmedix als technischem Marktf\u00fchrer im Bereich der Photomodulation mit hoher Strahlungsintensit\u00e4t k\u00f6nnen unsere B2B-Partner eine Dienstleistung anbieten, die eine \u201csofortige Befriedigung\u201d (durch die schmerzlindernde Wirkung von 980 nm) und eine \u201clangfristige L\u00f6sung\u201d (durch die Gewebereparatur mit 810 nm) bietet. Dieser Mechanismus mit doppelter Wirkung ist der Schl\u00fcssel zur Sicherung hochwertiger Vertr\u00e4ge mit Sportmedizin-Franchises und nationalen Gesundheitssystemen.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">FAQ: Wichtige technische Einblicke f\u00fcr Fachleute<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>1. Wie unterscheidet sich der \u201cIntense Super Pulse\u201d (ISP) von der Standard-Dauerstrich-Behandlung (CW) bei R\u00fcckenschmerzen?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Im CW-Modus kann die Haut eine thermische Schwelle erreichen, bevor die tiefen Nervenwurzeln eine angemessene Dosis erhalten. Im ISP-Modus kann das Ger\u00e4t extrem hohe \u201cLeistungsspitzen\u201d (z. B. 30 W) f\u00fcr Mikrosekunden abgeben, gefolgt von einer Ruhephase. Dies gew\u00e4hrleistet ein tiefes Eindringen, ohne dass der Patient ein unangenehmes \u201cBrennen\u201d versp\u00fcrt.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>2. Kann die Lasertherapie bei Neuropathie auch bei Patienten mit Metallimplantaten (Schrauben\/Platten) eingesetzt werden?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ja. Im Gegensatz zu Ultraschall (der vom Metall reflektiert wird und Schmerzen in der Knochenhaut verursacht) oder Diathermie werden die Laserphotonen vom Metall reflektiert und vom umgebenden Weichgewebe absorbiert. Er ist hochwirksam f\u00fcr die postoperative Schmerzbehandlung im Bereich orthop\u00e4discher Beschl\u00e4ge.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>3. Wie hoch ist der typische ROI f\u00fcr eine Lasersuite der Klasse 4 in einer Privatpraxis?<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die meisten Kliniken, die t\u00e4glich 10 bis 15 Patienten behandeln, erzielen innerhalb von 6 bis 9 Monaten eine vollst\u00e4ndige Amortisierung ihrer Investitionen. Dies ist auf die hohe \u201cCash-Pay\u201d-Nachfrage nach nicht-invasiven Behandlungen und die im Vergleich zu herk\u00f6mmlichen Verfahren deutlich k\u00fcrzere Behandlungszeit (5-10 Minuten) zur\u00fcckzuf\u00fchren.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>High-power Class 4 laser therapy facilitates deep-tissue photon saturation, accelerating mitochondrial Cytochrome c Oxidase activity to resolve chronic inflammation, stimulate nerve fiber regeneration in peripheral neuropathy, and provide non-invasive analgesic stabilization for recalcitrant spinal and myofascial pain syndromes. 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