{"id":17580,"date":"2026-09-18T19:30:40","date_gmt":"2026-09-18T11:30:40","guid":{"rendered":"https:\/\/fotonmedix.com\/?p=17580"},"modified":"2026-09-18T19:30:40","modified_gmt":"2026-09-18T11:30:40","slug":"overcoming-intermetatarsal-fibrosis-in-morton-neuroma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/fotonmedix.com\/es\/overcoming-intermetatarsal-fibrosis-in-morton-neuroma.html","title":{"rendered":"Superar la fibrosis intermetatarsiana en el neuroma de Morton"},"content":{"rendered":"<p class=\"wp-block-paragraph\">La saturaci\u00f3n perineural selectiva de fotones, la resonancia de absorci\u00f3n dual del agua y la hemoglobina, y la sincronizaci\u00f3n con un ciclo de trabajo de microsegundos permiten tratar la fibrosis perineural interdigital profunda sin dolor t\u00e9rmico.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Las cl\u00ednicas de rehabilitaci\u00f3n podol\u00f3gica y ortop\u00e9dica se enfrentan habitualmente a dificultades cl\u00ednicas a la hora de tratar el neuroma de Morton cr\u00f3nico en el tercer espacio intermetatarsiano, acompa\u00f1ado de una bursitis intermetatarsiana secundaria. Los pacientes sufren un ardor agudo en el antepi\u00e9, una parestesia intensa que se irradia hacia el tercer y cuarto dedo, y la sensaci\u00f3n de caminar sobre una piedra, s\u00edntomas que no remiten tras el uso de calzado con puntera ancha, almohadillas metatarsianas a medida y fisioterapia. Cuando los profesionales intentan el tratamiento con un aparato b\u00e1sico de terapia con l\u00e1ser de luz roja, se topan directamente con las limitaciones de la f\u00edsica \u00f3ptica: los fotones rojos visibles, de 630 nm a 660 nm, se dispersan y se extinguen por completo dentro del grueso estrato c\u00f3rneo plantar queratinizado y de la grasa subcut\u00e1nea superficial. La energ\u00eda radiante que llega al espacio intermetatarsiano comprimido o al tronco nervioso digital fibrosado, enterrado entre quince y veinticinco mil\u00edmetros por debajo de la superficie plantar o dorsal, es insignificante. Cuando los responsables de compras de las cl\u00ednicas eval\u00faan el panorama actual de precios de los aparatos de terapia l\u00e1ser de los distintos fabricantes, observan que las unidades de alta potencia sin control de pulsos suelen sobrecalentar la fina piel dorsal que recubre las cabezas metatarsianas, lo que desencadena respuestas de dolor antes de alcanzar los umbrales terap\u00e9uticos de fotones. Para resolver esta compresi\u00f3n nerviosa profunda es necesario utilizar aparatos cl\u00ednicos de terapia con l\u00e1ser que integren curvas de absorci\u00f3n espec\u00edficas de doble longitud de onda con un estricto control de relajaci\u00f3n t\u00e9rmica, a fin de inundar de forma segura la matriz perineural cicatrizada con fotones terap\u00e9uticos.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">F\u00edsica de la penetraci\u00f3n \u00f3ptica a trav\u00e9s del espacio intermetatarsiano<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Para dirigir la densidad de fotones terap\u00e9uticos hacia un tronco del tercer nervio interdigital cicatrizado es necesario atravesar un intrincado corredor anat\u00f3mico: el estrato c\u00f3rneo, la aponeurosis plantar o la fascia inter\u00f3sea dorsal, los ligamentos metatarsianos transversales y las fibras musculares intr\u00ednsecas adyacentes. Los fotones que atraviesan este volumen sufren una dispersi\u00f3n exponencial y una absorci\u00f3n tisular, tal y como definen la teor\u00eda de la transferencia radiativa y los modelos de aproximaci\u00f3n por difusi\u00f3n desarrollados por investigadores en \u00f3ptica biom\u00e9dica como Steven Jacques y Lihong Wang.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">En los tejidos fibrosos y adiposos, los \u00edndices de refracci\u00f3n variables generan una dispersi\u00f3n isotr\u00f3pica intensa que desv\u00eda la luz coherente incidente del eje central del objetivo. Las modalidades de baja potencia caen por debajo del umbral de activaci\u00f3n biol\u00f3gica de 0,01 W por cent\u00edmetro cuadrado en los primeros seis mil\u00edmetros de tejido plantar. Para penetrar hasta una masa nerviosa interdigital degenerada situada a una profundidad de entre 15 y 25 mil\u00edmetros, los m\u00e9dicos deben utilizar un dispositivo avanzado de terapia l\u00e1ser de Clase IV. Una potencia inicial elevada garantiza que, una vez tenidas en cuenta las p\u00e9rdidas por dispersi\u00f3n \u00f3ptica en los lechos fasciales suprayacentes, una densidad residual adecuada de fotones llegue a la vaina perineural para activar las cascadas de reparaci\u00f3n axonal y microvascular.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Dirigido a crom\u00f3foros complementarios: v\u00edas fotobiol\u00f3gicas a 980 nm y 1470 nm<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Para eliminar la fibrosis perineural cr\u00f3nica y aliviar al mismo tiempo el ardor neural isqu\u00e9mico, es necesario tratar simult\u00e1neamente la estasis vascular y el atrapamiento col\u00e1geno denso. La aplicaci\u00f3n de un perfil coordinado de doble longitud de onda permite alcanzar estos objetivos cl\u00ednicos mediante interacciones espec\u00edficas con los crom\u00f3foros:<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La longitud de onda de 980 nm interact\u00faa intensamente con la hemoglobina oxigenada y desoxigenada, actuando sobre el lecho microcirculatorio de los capilares epineurales y perineurales que irrigan el nervio digital. En el neuroma de Morton, la compresi\u00f3n mec\u00e1nica repetitiva entre las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos provoca estasis microvascular, edema endoneural cr\u00f3nico e isquemia axonal localizada, lo que da lugar a un dolor neurop\u00e1tico lancinante. La aplicaci\u00f3n de luz de 980 nm desencadena la fotodisociaci\u00f3n inmediata del \u00f3xido n\u00edtrico inhibidor de la citocromo c oxidasa dentro de las cadenas de transporte de electrones mitocondriales. Este proceso biol\u00f3gico estimula la vasodilataci\u00f3n arteriolar localizada, elimina los mediadores inflamatorios \u00e1cidos acumulados, restablece la perfusi\u00f3n microvascular del tejido neural isqu\u00e9mico y acelera la s\u00edntesis de trifosfato de adenosina para estabilizar las membranas axonales irritables.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La longitud de onda de 1470 nm coincide con un pico de absorci\u00f3n por resonancia destacado del agua, que constituye el principal componente l\u00edquido de la bursa intermetatarsiana inflamada y de la matriz intersticial de proteoglicanos dentro del perineurio engrosado. En los neuromas interdigitales cr\u00f3nicos, el cizallamiento mec\u00e1nico repetitivo provoca un dep\u00f3sito conc\u00e9ntrico de fibrillas r\u00edgidas de col\u00e1geno de tipo I y tipo III, que forman una cicatriz fibrosa gruesa alrededor del nervio. El elevado perfil de absorci\u00f3n de agua a 1470 nm introduce una resonancia fotot\u00e9rmica controlada y subablativa directamente en esta envoltura fibr\u00f3tica rica en agua. Esta transferencia de energ\u00eda dirigida afloja los fuertes enlaces intermoleculares del col\u00e1geno, restaura la elasticidad del tejido y reduce la rigidez compresiva sin provocar coagulaci\u00f3n t\u00e9rmica. El hecho de adquirir el equipo a un proveedor consolidado de equipos l\u00e1ser m\u00e9dicos garantiza el acceso a plataformas calibradas de m\u00faltiples longitudes de onda, capaces de adaptar la emisi\u00f3n \u00f3ptica a patolog\u00edas espec\u00edficas del pie.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Gesti\u00f3n de la relajaci\u00f3n t\u00e9rmica mediante ciclos de trabajo con control de activaci\u00f3n<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La aplicaci\u00f3n de energ\u00eda l\u00e1ser de varios vatios en una zona anat\u00f3mica compacta, como el espacio intermetatarsiano, conlleva el riesgo de acumulaci\u00f3n t\u00e9rmica en la fina piel dorsal o en el sensible tejido plantar. Para evitar molestias t\u00e9rmicas e irritaci\u00f3n cut\u00e1nea, es necesario adaptar el pulso del l\u00e1ser al tiempo de relajaci\u00f3n t\u00e9rmica de la piel humana y del tejido subcut\u00e1neo, que oscila entre 20 y 45 milisegundos.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La aplicaci\u00f3n de la modulaci\u00f3n por ciclo de trabajo pulsado permite superar esta limitaci\u00f3n relacionada con el calor superficial. La emisi\u00f3n de una alta potencia m\u00e1xima en r\u00e1fagas cortas de microsegundos, seguidas de per\u00edodos de reposo calculados, permite que los capilares superficiales disipen el exceso de calor a trav\u00e9s de la perfusi\u00f3n normal del tejido. Al mismo tiempo, los haces de fotones coherentes siguen penetrando a trav\u00e9s de las capas fasciales intermedias hasta alcanzar el atrapamiento nervioso profundo. La regulaci\u00f3n del ciclo de trabajo entre 25% y 50% permite a los terapeutas saturar el nervio interdigital fibrosado con altas dosis de energ\u00eda acumuladas, al tiempo que se mantiene la temperatura de la piel c\u00f3modamente por debajo de los umbrales de dolor t\u00e9rmico.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"400\" height=\"400\" src=\"https:\/\/fotonmedix.com\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/laser-light-therapy169-1.jpg\" alt=\"Terapia con luz l\u00e1ser169\" class=\"wp-image-17582\" srcset=\"https:\/\/fotonmedix.com\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/laser-light-therapy169-1.jpg 400w, https:\/\/fotonmedix.com\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/laser-light-therapy169-1-300x300.jpg 300w, https:\/\/fotonmedix.com\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/laser-light-therapy169-1-150x150.jpg 150w, https:\/\/fotonmedix.com\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/laser-light-therapy169-1-12x12.jpg 12w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Protocolo cl\u00ednico: fotobiomodulaci\u00f3n con l\u00e1ser de clase IV de m\u00faltiples longitudes de onda para el neuroma de Morton<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Los siguientes datos cl\u00ednicos describen un protocolo de rehabilitaci\u00f3n podol\u00f3gica ambulatoria aplicado a un paciente que presentaba un neuroma de Morton cr\u00f3nico en el tercer espacio intermetatarsiano y una bursitis intermetatarsiana secundaria.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Perfil del paciente y datos cl\u00ednicos iniciales<\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>N.\u00ba de referencia del caso: FTM-POD-2026-3392<\/li>\n\n\n\n<li>Edad del paciente: 47 a\u00f1os<\/li>\n\n\n\n<li>Sexo: Femenino<\/li>\n\n\n\n<li>Diagn\u00f3stico principal: Neuroma de Morton cr\u00f3nico en el tercer espacio intermetatarsiano (pie izquierdo) con bursitis intermetatarsiana secundaria; duraci\u00f3n de los s\u00edntomas: 10 meses<\/li>\n\n\n\n<li>Intervenciones previas: plantillas ortop\u00e9dicas a medida con domos metatarsianos, calzado con puntera ancha, AINE por v\u00eda oral, dos inyecciones locales de corticosteroides (alivio temporal seguido de la reaparici\u00f3n del dolor) y consulta quir\u00fargica para una neurectom\u00eda<\/li>\n\n\n\n<li>Diagn\u00f3stico inicial: Una ecograf\u00eda musculoesquel\u00e9tica de alta resoluci\u00f3n confirm\u00f3 la presencia de una masa hipoec\u00f3ica no compresible de 7,4 mm x 5,1 mm en el tercer espacio intermetatarsiano, acompa\u00f1ada de un marcado engrosamiento de la bursa intermetatarsiana (distensi\u00f3n de 3,2 mm frente a 0,8 mm en el pie derecho no afectado). El paciente presentaba un intenso dolor ardiente al caminar con carga, signo de clic de Mulder positivo y parestesia irradiada hacia el tercer y cuarto dedo del pie. La puntuaci\u00f3n inicial del dolor en la Escala Anal\u00f3gica Visual (EAV) fue de 8,3\/10 durante 15 minutos de marcha continua. El \u00edndice del Cuestionario de Manchester-Oxford para el Pie (MOXFQ) obtuvo una puntuaci\u00f3n de 72,51 TP3T.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Par\u00e1metros del tratamiento y calendario t\u00e9cnico de administraci\u00f3n<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El paciente complet\u00f3 un protocolo cl\u00ednico de cuatro semanas que constaba de doce sesiones terap\u00e9uticas programadas tres veces por semana. Los tratamientos consist\u00edan en un barrido por contacto con una presi\u00f3n firme de la pieza de mano sobre el espacio intermetatarsiano dorsal y plantar del tercio para comprimir los tejidos superficiales y desplazar la sangre capilar, combinado con un barrido lineal lento a lo largo de la trayectoria del nervio digital.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-fixed-layout\"><thead><tr><td><strong>Intervalo de la sesi\u00f3n<\/strong><\/td><td><strong>Relaci\u00f3n de longitudes de onda \u00f3pticas<\/strong><\/td><td><strong>Potencia de pico<\/strong><\/td><td><strong>Frecuencia de sincronizaci\u00f3n de impulsos<\/strong><\/td><td><strong>Ciclo de trabajo efectivo<\/strong><\/td><td><strong>Duraci\u00f3n de la sesi\u00f3n<\/strong><\/td><td><strong>Exposici\u00f3n radiante aplicada<\/strong><\/td><td><strong>Energ\u00eda total suministrada<\/strong><\/td><\/tr><\/thead><tbody><tr><td>Sesiones 1 a 3<\/td><td>75% 980 nm, 25% 1470 nm<\/td><td>8,0 W<\/td><td>25 Hz<\/td><td>30%<\/td><td>600 s<\/td><td>15,0 J\/cm\u00b2<\/td><td>1 440 J<\/td><\/tr><tr><td>Sesiones 4 a 6<\/td><td>65% 980 nm, 35% 1470 nm<\/td><td>10,0 W<\/td><td>45 Hz<\/td><td>35%<\/td><td>540 s<\/td><td>21,0 J\/cm\u00b2<\/td><td>1.890 J<\/td><\/tr><tr><td>Sesiones 7 a 9<\/td><td>55% 980 nm, 45% 1470 nm<\/td><td>12,0 W<\/td><td>75 Hz<\/td><td>40%<\/td><td>480 s<\/td><td>27,0 J\/cm\u00b2<\/td><td>2.304 J<\/td><\/tr><tr><td>Sesiones 10 a 12<\/td><td>50% 980 nm, 50% 1470 nm<\/td><td>12,0 W<\/td><td>100 Hz \/ Alternancia continua<\/td><td>55%<\/td><td>420 s<\/td><td>32,0 J\/cm\u00b2<\/td><td>2.772 J<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">M\u00e9tricas objetivas de progresi\u00f3n cl\u00ednica<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Los tratamientos se llevaron a cabo sin inyecciones de anestesia local, aerosoles para enfriar la piel ni analg\u00e9sicos orales concomitantes. La temperatura cut\u00e1nea se control\u00f3 en tiempo real mediante sensores infrarrojos sin contacto, manteniendo los niveles superficiales por debajo de los 41,2 grados Celsius durante toda cada sesi\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-fixed-layout\"><thead><tr><td><strong>Par\u00e1metro cl\u00ednico<\/strong><\/td><td><strong>Evaluaci\u00f3n inicial<\/strong><\/td><td><strong>Despu\u00e9s de la sesi\u00f3n 3<\/strong><\/td><td><strong>Post-Sesi\u00f3n 6<\/strong><\/td><td><strong>Despu\u00e9s de la sesi\u00f3n 9<\/strong><\/td><td><strong>Finalizaci\u00f3n (Sesi\u00f3n 12)<\/strong><\/td><td><strong>Seguimiento a los 90 d\u00edas<\/strong><\/td><\/tr><\/thead><tbody><tr><td>Dolor al caminar (EVA 0-10)<\/td><td>8.3<\/td><td>5.5<\/td><td>3.2<\/td><td>1.4<\/td><td>0.2<\/td><td>0.0<\/td><\/tr><tr><td>\u00cdndice de discapacidad del pie MOXFQ (%)<\/td><td>72.5%<\/td><td>56.0%<\/td><td>34.5%<\/td><td>18.0%<\/td><td>6.5%<\/td><td>4.0%<\/td><\/tr><tr><td>Tolerancia a la marcha continua (min)<\/td><td>15<\/td><td>30<\/td><td>55<\/td><td>80<\/td><td>&gt;90<\/td><td>&gt;90<\/td><\/tr><tr><td>Di\u00e1metro transversal del neuroma (mm)<\/td><td>7.4<\/td><td>7.1<\/td><td>6.2<\/td><td>5.1<\/td><td>4.2<\/td><td>3.9<\/td><\/tr><tr><td>Ancho de la bursa intermetatarsiana (mm)<\/td><td>3.2<\/td><td>2.8<\/td><td>2.0<\/td><td>1.3<\/td><td>0.9<\/td><td>0.8<\/td><\/tr><tr><td>Reproducibilidad de Mulder Click<\/td><td>Dolor agudo \/ Chasquido<\/td><td>Clic moderado<\/td><td>Un ligero clic<\/td><td>Trace: indoloro<\/td><td>Negativo<\/td><td>Negativo<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Remodelaci\u00f3n de los tejidos biol\u00f3gicos y descompresi\u00f3n perineural<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">En las primeras sesiones se hizo hincapi\u00e9 en la longitud de onda de 980 nm para mejorar el flujo sangu\u00edneo capilar alrededor del nervio digital comprimido, aliviar la hipoxia endoneural y reducir la descarga axonal espont\u00e1nea. En las tres primeras sesiones, el paciente experiment\u00f3 una disminuci\u00f3n del dolor al caminar de 8,3 a 5,5 en la escala VAS, mientras que la inflamaci\u00f3n de la bursa intermetatarsiana disminuy\u00f3 de 3,2 mm a 2,8 mm.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">A medida que el protocolo avanzaba hacia las semanas dos y tres, el aumento de la proporci\u00f3n de 1470 nm proporcion\u00f3 energ\u00eda fotot\u00e9rmica focalizada al perineurio fibr\u00f3tico, rico en agua, y a la bursa intermetatarsiana engrosada. Esta transferencia de energ\u00eda dirigida afloj\u00f3 los enlaces cruzados densos del col\u00e1geno, reduciendo la rigidez mec\u00e1nica alrededor del tronco nervioso. En la novena sesi\u00f3n, una nueva ecograf\u00eda demostr\u00f3 que el di\u00e1metro transversal del complejo neurom\u00e1tico hab\u00eda disminuido de 7,4 mm a 5,1 mm, mientras que la tolerancia a la marcha continua se hab\u00eda ampliado a 80 minutos sin sensaci\u00f3n de ardor ni entumecimiento. En el seguimiento a los 90 d\u00edas, la dimensi\u00f3n transversal se estabiliz\u00f3 en 3,9 mm con resoluci\u00f3n completa de la bursitis, y la prueba de clic de Mulder result\u00f3 totalmente negativa. El paciente volvi\u00f3 a utilizar calzado normal y a realizar actividades de marcha de alto impacto sin dolor ni d\u00e9ficits sensoriales.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Terapia con l\u00e1ser de clase IV frente a intervenciones convencionales en el antepi\u00e9<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">El tratamiento del neuroma de Morton cr\u00f3nico mediante los m\u00e9todos m\u00e9dicos convencionales conlleva importantes inconvenientes cl\u00ednicos. Las inyecciones repetidas de corticosteroides proporcionan un alivio antiinflamatorio temporal, pero las inyecciones m\u00faltiples provocan atrofia localizada del coj\u00edn adiposo plantar, lo que conduce a una p\u00e9rdida permanente de la amortiguaci\u00f3n del antepi\u00e9 y a una metatarsalgia secundaria.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La neurectom\u00eda quir\u00fargica consiste en la extirpaci\u00f3n del tronco nervioso digital fibrosado, pero las intervenciones quir\u00fargicas conllevan riesgos de formaci\u00f3n de un neuroma doloroso en el mu\u00f1\u00f3n, entumecimiento sensorial permanente en el espacio interdigital, complicaciones en la cicatrizaci\u00f3n de la herida y largos periodos de recuperaci\u00f3n postoperatoria. Las inyecciones esclerosantes con alcohol tienen como objetivo la neurolisis qu\u00edmica, pero la propagaci\u00f3n descontrolada del producto qu\u00edmico puede provocar una necrosis extensa de los tejidos blandos adyacentes y dolor neurop\u00e1tico intratable.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La terapia con l\u00e1ser de clase IV de alta intensidad ofrece una soluci\u00f3n terap\u00e9utica \u00fanica y no invasiva. Al combinar longitudes de onda de 980 nm y 1470 nm con la t\u00e9cnica de \u00abduty gating\u00bb de relajaci\u00f3n t\u00e9rmica, este m\u00e9todo proyecta una alta densidad de fotones a trav\u00e9s de los tejidos blandos plantares y dorsales directamente en el espacio intermetatarsiano comprimido. Los profesionales cl\u00ednicos pueden resolver el edema perineural, remodelar los enlaces cruzados de col\u00e1geno fibr\u00f3tico y restablecer la perfusi\u00f3n microvascular sin traumatismos quir\u00fargicos, degradaci\u00f3n del coj\u00edn adiposo ni p\u00e9rdida sensorial permanente. La inversi\u00f3n en plataformas de terapia \u00f3ptica de alta potencia proporciona a los equipos cl\u00ednicos un protocolo fiable y no invasivo para tratar atrapamientos complejos de nervios perif\u00e9ricos y s\u00edndromes de dolor en el antepi\u00e9.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Targeted perineural photon saturation, dual water and hemoglobin absorption resonance, and microsecond duty cycle gating resolve deep interdigital perineural fibrosis without thermal pain. Podiatric and orthopedic rehabilitation clinics routinely encounter clinical roadblocks when managing chronic third intermetatarsal space Morton neuroma accompanied by secondary intermetatarsal bursitis. 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