В развивающемся ландшафте реабилитационной медицины слияние структурной коррекции и физиологической модуляции является тем местом, где клинические результаты определяются по-новому. Для современного мануального терапевта мануальная коррекция остается краеугольным камнем исправления подвывихов позвонков и восстановления кинематики суставов. Однако только структурная коррекция часто наталкивается на биологическую стену, когда патология включает в себя глубоко залегающее воспаление нервных корешков или хронические ишемические изменения в нервной ткани.
Именно здесь интеграция высокопроизводительного аппарат лазерной терапии становится не просто вспомогательным средством, а клинической необходимостью. В частности, при лечении таких заболеваний, как поясничная радикулопатия или сложные невропатии, ограничения механической силы должны быть преодолены с помощью фотонной энергии.
Прежде всего мы должны разобраться со скептицизмом, который часто пронизывает сообщество, основанное на доказательствах: Является ли лазерная терапия лишь паллиативным согревающим средством при заболеваниях позвоночника, или же она способствует реальному восстановлению тканей?
Ответ кроется в различии между тепловой релаксацией и фотохимической активацией. В то время как тепло обеспечивает временный анальгетический контроль, истинная фотобиомодуляция (ФБМ) изменяет клеточное дыхание самого нейрона. Если терапия заключается в простом нагревании кожи, она не приносит результата. Если она доставляет фотоны к дорсальному корешковому ганглию (DRG), она изменяет физиологию пациента.
В этой статье рассматривается тщательное применение лазерная терапия хиропрактика, В книге рассматривается физика глубокого проникновения в ткани, клеточные механизмы Лазерная терапия при невропатии, И представление подробного больничного примера для руководства вашими клиническими протоколами.
Физика глубины: Почему “холод” часто не помогает позвоночнику
Для лечения корешка поясничного нерва необходимо преодолеть сложный анатомический барьер: грудопоясничную фасцию, мышцы спины и костную структуру позвонков. Целевая ткань - воспаленный нервный корешок или ДРГ - часто находится на глубине 4-8 сантиметров под поверхностью кожи.
Здесь используется терминология машина холодной лазерной терапии требует уточнения. Исторически “холодный лазер” относится к устройствам класса IIIb (обычно <500 мВт). Хотя эти приборы являются исключительными для поверхностных заболеваний, таких как синдром запястного канала или эпикондилит, их плотность фотонов быстро ослабевает. К тому времени, когда луч преодолевает 5-сантиметровый слой мышц и жира, энергия, доставляемая к нервному корешку, становится незначительной и часто опускается ниже терапевтического порога в 0,1 Дж/см² в месте воздействия.
Это физика оптического рассеяния. Чтобы добиться биологического отклика на глубине позвоночника, поверхностное излучение должно быть значительно выше. Это обусловливает необходимость использования излучения класса IV аппараты лазерной терапии, способные выдавать от 10 до 30 Вт мощности. Речь идет не о сжигании ткани, а о насыщении фотонами. Мы используем большую мощность не для того, чтобы создать тепло, а для того, чтобы достаточное количество фотонов прошло через ткань и поразило цитохром c-оксидазу в митохондриях глубокого нерва.
Понимание дозировка фотобиомодуляции (наше первое семантическое ключевое слово) - это разница между клиницистом и техником. Всемирная ассоциация лазерной терапии (WALT) установила, что недостаточная дозировка является основной причиной неудач в лечении. При глубоких заболеваниях позвоночника мы ищем не дозу “стимуляции”, а дозу “торможения и регенерации”. Для этого часто требуется 10-20 Дж/см² на поверхности, чтобы доставить достаточную энергию к позвоночнику.
Механизмы действия: Ишемический нерв
Почему Лазерная терапия при невропатии работать? Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны рассмотреть патофизиологию поврежденного нерва.
Сдавленный нервный корешок (радикулопатия) - это ишемизированный нерв. Механическая компрессия затрудняет венозный возврат, вызывая застой, отек и последующее падение интраневрального напряжения кислорода. Эта гипоксия останавливает способность митохондрий вырабатывать АТФ. Без АТФ натриево-калиевый насос выходит из строя, потенциал мембраны покоя повышается, и нерв становится возбудимым - он подает болевые сигналы даже без сильных раздражителей.
1. Переоксигенация и синтез АТФ
Основной хромофор, оксидаза цитохрома С, поглощает свет в диапазоне 650-1100 нм. В результате поглощения происходит диссоциация ингибирующего оксида азота (NO) от фермента, что позволяет кислороду связываться с ним. В результате немедленно возобновляется электронно-транспортная цепь и резко возрастает производство АТФ.
Клинический перевод: Нервная клетка восстанавливает энергию, необходимую для реполяризации ее мембраны, уменьшая эктопическую стрельбу, которую пациенты воспринимают как “стреляющую боль”.”
2. Модуляция воспаления (ингибирование ЦОГ-2)
Было показано, что высокоинтенсивная лазерная терапия снижает синтез провоспалительных цитокинов, в частности простагландина E2 (PGE2), за счет ингибирования циклооксигеназы-2 (COX-2).
Клинический перевод: Действует эффективно, как местный нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), но без побочных эффектов со стороны желудка и почек, уменьшая химическое раздражение нервного корешка.
3. Аксональная регенерация
В случаях хронической невропатии, когда произошло аксонотмезис (повреждение нервных волокон), PBM стимулирует экспрессию факторов роста нервов (NGF) и нейротрофического фактора мозга (BDNF).
Клиническое применение: Это способствует прорастанию новых аксонных терминалей и ремиелинизации волокон, устраняя онемение и двигательную слабость, часто связанные с застарелой радикулопатией.
Клинический случай: Радикулопатия L5-S1 с двигательным дефицитом
Чтобы проиллюстрировать интеграцию аппарат лазерной терапии в комплексный план хиропрактики, мы представляем подробный случай Лечение поясничной радикулопатии (наше второе семантическое ключевое слово).
Профиль пациента
Тема: Джеймс Т.
Возраст: 55
Род занятий: Строительный мастер (история тяжелых работ).
Главная жалоба: Сильная боль в пояснице, отдающая в правую заднюю поверхность бедра и латеральную часть икры, распространяющаяся на большой палец ноги.
Продолжительность: 4 месяца (хроническое/острое обострение).
Шкала боли: 8/10 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Функциональные ограничения: Невозможность стоять в течение >10 минут. Развивается “опускание стопы” (слабость в дорсифлексии).
Результаты диагностики
МРТ: 6-миллиметровая экструзия на уровне L5-S1 с контактом с правым корешком S1, обходящим нерв.
Неврологический: Снижение чувствительности в дерматоме L5. Сила разгибателя Hallucis Longus 4/5 баллов. Снижение ахиллова рефлекса.
Терапевтическая дилемма
Мануальная коррекция (боковая поза HVLA) была противопоказана из-за острого воспаления и размера экструзии. Тракция была слишком болезненной. Целью было уменьшить интраневральный отек и восстановить двигательную функцию, прежде чем приступать к структурному ремоделированию.
Протокол лечения
Устройство: Диодная лазерная система класса IV (двойная длина волны 810 нм/980 нм).
Частота: 3 сеанса в неделю в течение 4 недель.
Фаза 1: уменьшение отека и купирование боли (сеансы 1-4)
Непосредственная цель - остановить воспалительный каскад, чтобы пациент мог переносить движения.
Параметр
Настройка
Обоснование
Длина волны
980 нм (60%) + 810 нм (40%)
Высокое поглощение воды (980 нм) для создания мягкого тепла и улучшения микроциркуляции для вымывания воспалительного экссудата.
Мощность
10 Вт (в среднем)
Достаточная мощность для проникновения в erector spinae, но умеренная, чтобы избежать реактивной защиты мышц.
Режим выброса
ISP (интенсивный суперимпульс) 20 Гц
Пульсация на низкой частоте предотвращает тепловое накопление, обеспечивая высокую пиковую мощность для глубины.
Целевая область
Поясничные сегменты L4-S1 и седалищный бугор
Лечение очага патологии.
Дозировка
12 Дж/см² (около 3500 Дж)
Для глубокого спинального торможения требуется высокая доза.
Техника
Сканирование (сетчатый узор)
Обеспечение равномерного охвата мультифидуса и зоны выхода нервного корешка.
Фаза 2: Регенерация нервов и активизация метаболизма (сеансы 5-12)
Когда боль снизилась до 4/10, протокол перешел на стимуляцию нервного корешка S1 и периферических путей.
Параметр
Настройка
Обоснование
Длина волны
810 нм (80%) + 980 нм (20%)
810 нм - пик поглощения для ССО (митохондрий). Фокус смещается с кровообращения на восстановление клеток.
Мощность
15 - 18 Вт (непрерывная волна)
Режим CW обеспечивает максимальное насыщение фотонами. Благодаря более высокой мощности фотоны проникают глубже в ткани ягодиц и подколенного сухожилия.
Режим выброса
Непрерывная волна (CW)
Для поддержания постоянного насыщения тканей, создавая терапевтический тепловой градиент (40-42°C).
Целевая область
Нервный корешок + весь седалищный тракт
“Погоня за нервом” - лечение от позвоночника по ноге до стопы.
Дозировка
15 Дж/см² (около 6000 Дж)
Увеличение энергии для регенерации аксонов.
Техника
Контактный режим с массажным шариком
Использование лазерного наконечника для физического массажа пириформиса во время подачи энергии.
Клиническая прогрессия
Неделя 2: Боль уменьшилась до 4/10. Пациент сообщил об ощущении “покалывания”, заменившем глубокую боль (признак пробуждения нерва). СЛР улучшилась до 50 градусов.
Неделя 3: Двигательная сила в большом пальце ноги улучшилась до 4+/5. Пациент мог стоять в течение 30 минут. К протоколу мануальной терапии была добавлена щадящая флексионно-дистракционная (декомпрессионная) терапия Кокса.
Неделя 4: Боль на уровне 1/10. Опущение стопы устранено. Ощущения вернулись к нормальным пределам.
Заключение дела
Добавление мощной лазерной терапии позволило устранить грыжу диска, которая была кандидатом на хирургическое вмешательство. Уменьшая химическое воспаление вокруг нервного корешка, лазер создал физиологическое окно, необходимое организму для рассасывания материала диска и для того, чтобы мануальный терапевт мог в конечном итоге ввести механическое вытяжение.
Выбор оборудования: Механизм класса IV“
При выборе устройства для таких случаев необходимо понимать Лазерный механизм класса iv (наше третье семантическое ключевое слово) имеет жизненно важное значение. Мануальная клиника, занимающаяся патологией позвоночника, не может полагаться на низкую мощность стандартного машина холодной лазерной терапии.
Сила действует как носитель: В оптической физике большая мощность позволяет лучу сохранять когерентность глубже в ткани. Луч мощностью 10 Вт будет иметь значительно большее количество фотонов на глубине 4 см, чем луч мощностью 0,5 Вт.
Тепловой градиент: Мягкое тепло, создаваемое лазерами класса IV, не только для комфорта пациента. Оно повышает эластичность коллагеновых волокон в фиброзном кольце и расслабляет гипертоничные параспинальные мышцы, облегчая мануальную терапию сразу после лазерного воздействия.
Эффективность лечения: Лечение седалищного нерва от L5 до стопы требует покрытия большой площади. Лазер класса IV может выдать необходимые 6000 Дж за 6-8 минут. Лазеру класса IIIb потребуется более часа, чтобы обеспечить такую же плотность энергии, что нецелесообразно с клинической точки зрения.
Интеграция лазера в рабочий процесс мануального терапевта
Часто возникает вопрос логистики: Когда использовать лазер? До или после корректировки?
На основании 20-летних клинических наблюдений оптимальная последовательность действий при заболеваниях позвоночника такова Лазер - первый, настройка - вторая.
Почему?
Расслабление мышц: Обезболивающее и тепловое воздействие лазера уменьшает мышечное напряжение. Это делает пациента менее “настороженным”, и регулировка требует меньше усилий.
Жидкостная динамика: Лазерная терапия улучшает микроциркуляцию. Корректировка увлажненной, васкуляризированной ткани безопаснее и эффективнее, чем корректировка застойной, ишемизированной.
Опыт пациентов: Успокаивающее действие лазера укрепляет доверие пациента и успокаивает симпатическую нервную систему перед высокоскоростным движением регулировки.
Однако при заболеваниях конечностей (например, лодыжек или запястий) также может быть эффективным сначала выравнивание сустава, а затем лазерное воздействие для снятия воспаления. Но для позвоночника золотым стандартом является Laser-First.
Будущее неинвазивного лечения позвоночника
Дихотомия между “медицинской” и “хиропрактикой” исчезает в пользу “функциональной” и “восстановительной”. Пациенты с невропатией и радикулопатией ищут альтернативы габапентину и дискэктомии.
Используя сложную аппарат лазерной терапии, Мануальный терапевт выходит за пределы роли “лекаря спины” и становится “нейромодулятором”. Способность проникнуть глубоко в архитектуру позвоночника и переключить метаболический переключатель нервного корешка - это мощная способность. Это требует инвестиций - как в оборудование, так и в интеллектуальное понимание фотобиологии, - но отдачей является выздоровление пациентов, которые ранее потеряли надежду.
По мере того как производители, такие как Fotonmedix, продолжают совершенствовать точность этих длин волн, разрыв между хирургическим вмешательством и консервативным лечением продолжает расширяться, предлагая пациентам безопасную гавань посередине.
ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ: Лазерная терапия в хиропрактической неврологии
Вопрос: Можно ли использовать лазерную терапию непосредственно на позвоночнике, если у пациента есть металлические элементы (винты/стержни)?
О: Да. В отличие от ультразвука, который может нагревать металлический интерфейс и вызывать периостальные ожоги, лазерное излучение отражается от металла. Однако, поскольку отражение может рассеивать тепло в окружающие ткани, врач должен использовать импульсный режим (например, 20 Гц-50 Гц) и держать наконечник в постоянном движении, чтобы предотвратить накопление тепла в тканях, прилегающих к аппарату.
Вопрос: Эффективна ли лазерная терапия при спинальном стенозе?
О: Лазерная терапия не может устранить костный нарост (стеноз). Однако она очень эффективна для устранения симптомов стеноза. Она лечит воспаление мягких тканей и ишемию нервных корешков, вызванную компрессией. Многие пациенты испытывают значительное облегчение боли и улучшают дистанцию ходьбы, даже если структурное сужение остается.
В: Как лазерная терапия помогает при “опущении стопы”?
О: Опущение стопы часто является результатом компрессии нервного корешка L5. Воздействуя на нервный корешок в позвоночнике и малоберцовый нерв в колене и лодыжке, лазерная терапия стимулирует регенерацию нервных волокон и улучшает скорость проведения сигнала к передней большеберцовой мышце. Это ускоряет процесс восстановления нервной системы, хотя результаты зависят от тяжести повреждения нерва.
В: Почему “Холодный лазер” не рекомендуется использовать для лечения поясничных дисков?
О: Дело не в том, что он “плохой”, а в том, что он часто “недостаточен”. Поясничный отдел позвоночника - это самая глубокая структура, которую мы лечим. Холодному лазеру (класс IIIb) просто не хватает плотности фотонов, чтобы проникнуть через толстые слои мышц и жира и достичь диска и нервного корешка с терапевтической дозой. Лазеры класса IV являются стандартом для лечения глубоких патологий позвоночника.
В: Покрывает ли страховка это лечение?
О: В большинстве юрисдикций лазерная терапия считается непокрываемой услугой или “исследовательским” методом у основных медицинских плательщиков. Как правило, эта услуга оплачивается наличными. Однако, поскольку она предлагает облегчение состояния, при котором лекарства часто не помогают, соблюдение правил обычно высокое, несмотря на дополнительные расходы.
FotonMedix
