1. Смена парадигмы: От эксцизии к облитерации в проктологии
В колопроктологии геморроидэктомия по Миллигану-Моргану долгое время была золотым стандартом, несмотря на печально известную репутацию послеоперационной боли и длительного восстановления. Хирургическая философия была проста: иссечь патологическую ткань. Однако при таком иссечении неизменно страдает чувствительная анодерма и возникает риск повреждения сфинктера.
Появление лазерная хирургия в проктологии представляет собой фундаментальный сдвиг в философии хирургии. Мы переходим от иссечение (вырезание) до уничтожение (усадка на месте). Эта техника, в частности Лазерная геморроидопластика (ЛГП), Не удаляет геморроидальную подушку, которая играет важную физиологическую роль в обеспечении непрерывности, а восстанавливает ее анатомию путем контролируемой фиброзной реконструкции.
Для хирурга, использующего высококлассные диодные лазерные системы, понимание взаимодействия между энергией фотонов и сосудистой оболочкой кавернозного тела очень важно. Речь идет не просто о применении тепла, а о вызывании специфического коагуляционного некроза, который прекращает кровоснабжение (артериальный приток), одновременно сокращая выпавшую слизистую оболочку обратно на стенку прямой кишки (мукопексия).
2. Физика сохранения слизистой оболочки: 980 нм против 1470 нм
Эффективность и безопасность лазерной проктологии полностью определяются характеристиками поглощения длины волны. В ранних итерациях, 980 нм диодные лазеры были использованы. Несмотря на эффективность коагуляции за счет высокого поглощения гемоглобином, 980 нм имеет большую глубину теплового проникновения в ткани, не богатые водой. Это создавало риск: если энергия проникала слишком глубоко за пределы геморроидального узла, она могла повредить внутренний анальный сфинктер (IAS), что привело бы к недержанию мочи.
Преимущество 1470 нм
Промышленность в значительной степени стандартизировала 1470 нм диодный лазер для проктологии мягких тканей.
Целевой хромофор: Вода.
Механизм: Клеточное содержимое геморроидального узла составляет примерно 85% воды. Длина волны 1470 нм имеет коэффициент поглощения в воде примерно в 40 раз выше, чем 980 нм.
Заключение: Поскольку энергия так быстро поглощается внутриклеточной водой, глубина оптического проникновения очень мала (не более 2-3 мм).
Клинические последствия: Это позволяет хирургу испарять и коагулировать сердцевину геморроидального узла, не распространяя тепло на расположенную под ним мышцу сфинктера или чувствительную слизистую оболочку. Этот “ограниченный некроз” является секретом низкого болевого профиля процедуры.
В стандартной лазерной хирургии (например, при резке) “голое волокно” выстреливает энергию вперед. В лазерная геморроидопластика, Луч, направленный вперед, опасен: он может перфорировать слизистую оболочку прямой кишки или стенки геморроидального узла, что приведет к образованию свища.
Необходимая технология - это Радиальное волокно (360-градусное излучение).
Равномерность: Радиальное волокно рассеивает энергию в виде кольца. При введении в геморроидальный ворс оно равномерно воздействует на всю окружность сосуда/тканевого цилиндра.
Техника вывода средств: Процедура включает в себя введение волокна в вершину геморроидального узла и медленное выведение его во время стрельбы. Таким образом создается цилиндрический канал коагуляции, подобный тоннелю, проходящему за бурильной машиной.
Безопасность: Поскольку энергия не фокусируется на одной точке наконечника, риск возникновения “горячих точек” и случайной перфорации практически исключен.
Помимо геморроя, диодный лазер произвел революцию в лечении анальных свищей. Традиционная фистулотомия предполагает рассечение мышцы сфинктера, чтобы открыть канал, что сопряжено с высоким риском недержания.
Лазерное закрытие свища это техника, позволяющая сохранить сфинктер.
Дебридмент: Сначала тракт очищается от грануляционной ткани.
Облитерация: Гибкое радиальное волокно вводится в наружное отверстие и проходит через тракт к внутреннему отверстию.
Эффект “молнии”: Когда волокно вытягивается со скоростью 1 мм в секунду (мощность около 10-12 Дж на мм), лазерная энергия денатурирует белок в стенке фистулы, вызывая сокращение коллагена и закрытие канала.
Результат: Мышцы сфинктера остаются полностью неповрежденными. Даже если процедура не удалась (рецидив), непрерывность пациента не нарушается, что позволяет провести повторное лечение.
5. Клинический случай: Комбинированный геморрой III степени
В данном случае описывается ведение пациента, который был плохим кандидатом для эксцизионной операции из-за необходимости проведения антикоагулянтной терапии.
Профиль пациента:
Демографические данные: 58-летний мужчина.
История болезни: Фибрилляция предсердий (на фоне приема варфарина, совмещенного с приемом гепарина), гипертония.
Главная жалоба: Выпадение тканей во время дефекации, требующее ручного сокращения; частые безболезненные ярко-красные кровотечения.
Диагноз: Окружной внутренний геморрой III степени (положение на 3, 7 и 11 часов).
Стратегия лечения:
Лазерная геморроидопластика (ЛГП) с использованием диодной системы 1470 нм и радиального волокна.
Цель: Уменьшение геморроидального образования и прекращение кровотечения без образования открытых ран (что является высоким риском для пациента с антикоагуляцией).
Интраоперационные параметры и протокол
Шаг
Действие
Параметры лазера
Клиническое обоснование
1. Доступ
Прокол и туннелирование
Н/Д
Небольшой 2-миллиметровый разрез делается по краю кожи (не на слизистой). Радиальное волокно вслепую прокладывается под слизистой оболочкой в центр геморроя.
2. Позиционирование
Apex Identification
Пилотный луч (красный)
Красный прицельный луч визуализируется через слизистую, чтобы убедиться, что наконечник волокна находится на краниальной вершине (верхушке) геморроидального узла, выше зубчатой линии.
3. Облучение
Выстрел LHP (узел на 3 часа)
Сила: 10 ватт Режим: Импульсный (2 с включено / 1 с выключено) Общая энергия: 350 джоулей
Мощность 10 Вт обеспечивает достаточное коагуляционное тепло. Пульсация позволяет отводить тепло для защиты слизистой. 350 Дж - это высокая доза для большого узла.
4. Облучение
Выстрел LHP (7 и 11 часов)
Сила: 8 ватт Общая энергия: 250 Дж каждый
Маленькие узлы требуют меньше энергии. Общее количество поставляемой энергии: ~850 Дж.
5. Завершение
Охлаждение
Пакет со льдом / физраствор
Немедленная цифровая компрессия и охлаждение для предотвращения отека.
Восстановление и результат
Первый день после операции:
Пациентка отметила боль по шкале VAS в 2/10 баллов, которую купировали простым ацетаминофеном. Наркотические анальгетики не требовались. Наблюдалось незначительное пятно.
Неделя 1:
Отек в области анального отверстия (обычная реакция на тепловой стресс) достиг максимума на 3-й день и прошел к 7-му дню. Пролапс больше не прощупывался при опорожнении кишечника.
Неделя 4:
Аноскопия выявила уменьшение объема геморроидальных подушек на 50%. Слизистая оболочка выглядела здоровой, без изъязвлений.
Неделя 8 (Заключение):
Полное прекращение кровотечения. Геморроидальные узлы полностью втянулись (эффект мукопексии) за счет формирования подслизистого фиброза, подтягивающего ткани к стенке прямой кишки. Пациентка продолжала принимать антикоагулянты в течение всего времени без неблагоприятных событий, связанных с кровотечением.
Заключение по делу:
Использование диодного лазера 1470 нм позволило провести безопасное лечение пациента с высоким риском кровотечения, избежав “открытой раны” традиционной хирургии. Ключевым моментом стала глубокая коагуляция питающих артерий (эффект лигирования геморроидальных артерий) в сочетании с сокращением тканей.
6. Выбор оборудования для современного проктолога
При оценке оборудование для лазерной терапии Для проктологии спецификации должны соответствовать хирургической реальности.
Власть против контроля
Хотя многие производители рекламируют высокую мощность (например, 30 или 60 Вт), в проктологии редко требуется более 15 Вт. Более важной характеристикой является Широтно-импульсная модуляция. Возможность установить точный “выстрел” (например, 3-секундный импульс) обеспечивает воспроизводимость результатов.
Качество волокна
Сайт Радиальное волокно это расходный материал, который определяет успех. Низкокачественные волокна часто ломаются на стыке волокна и коннектора, или стеклянный колпачок на кончике отделяется под воздействием тепла. Радиальное волокно с оплавленным кончиком необходимо для обеспечения безопасности. Кроме того, на волокне должны быть четкие метки глубины (с шагом 1 см), чтобы хирург мог ориентироваться в скорости извлечения.
Универсальность длины волны
В идеале аппарат должен обладать двумя длинами волн. Хотя 1470 нм лучше подходит для LHP и FiLaC (поглощение воды), наличие 980 нм позволяет хирургу при необходимости выполнять кожную коагуляцию для внешних кожных меток или дозорных свай, где поглощение гемоглобина более желательно для поверхностного гемостаза.
7. Заключение
Лазерное лечение геморроя и свищей больше не является “альтернативной” медициной; она становится стандартом лечения для пациентов, ищущих сфинктеросохраняющая операция на фистуле (Семантическое ключевое слово 1) и минимальное время простоя.
Используя физику поглощения воды на длине волны 1470 нм, хирурги могут добиться того, что раньше было невозможно: лечить патологию, не разрушая анатомию. Для медицинского учреждения это означает повышение пропускной способности (дневные операции), снижение частоты осложнений и повышение уровня удовлетворенности пациентов благодаря значительному снижению послеоперационной боли.
ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ: Клинические вопросы
В: Удаляет ли LHP геморрой полностью?
О: Нет, и в этом вся суть. LHP уменьшает геморроидальный узел примерно на 40-60% и создает рубцовую ткань, которая прикрепляет его обратно к мышечной стенке. Это сохраняет анальную подушку, которая необходима для тонкой непрерывности (герметизации газа и жидкости).
Вопрос: Какова частота рецидивов при лазерном закрытии фистулы (FiLaC)?
О: Клинические исследования показывают, что первичный успех при сложных свищах составляет 65-75%. Хотя этот показатель ниже, чем при агрессивной режущей операции, преимуществом является отсутствие риска недержания. В случае неудачи операцию можно повторить или использовать другие методы, не “сжигая мосты”.”
Вопрос: Используется ли лазер 1470 нм для лечения наружного геморроя?
О: Как правило, нет. LHP предназначена для лечения внутреннего геморроя. Внешние геморроидальные узлы покрыты кожей (соматическими нервами) и обычно иссекаются. Однако лазер можно использовать для иссечения внешних меток, но основное преимущество LHP заключается во внутреннем уменьшении.
Вопрос: Почему радиальное волокно предпочтительнее голого волокна для фистул?
О: Голое волокно излучает энергию только из переднего наконечника. Для лечения свищевого хода необходимо обработать стенки туннеля. Радиальное волокно излучает свет в 360-градусном кольце, обеспечивая коагуляцию всей стенки тракта по мере отведения волокна назад.
FotonMedix
