الفوتونات العميقة تعالج أمراض المفاصل المستعصية لدى الكلاب

يوفر التسليم متعدد الأطياف من الفئة الرابعة تشبعًا عميقًا بالفوتونات داخل الكبسولة، ويجمع بين تدفق الدم المفرط في الأوعية الدموية الدقيقة والتخلص الكثيف من الانصباب الزليلي، كما يزيل الارتفاعات الحرارية المفاجئة في الجلد باستخدام تعديل دورة التشغيل المُحكومة.

يواجه جراحو العظام البيطريون وأخصائيو إعادة التأهيل باستمرار ركودًا سريريًّا حادًّا عند معالجة حالات خلل التنسج في مرفق الكلاب في المرحلة النهائية، والتي تتفاقم بسبب تكاثر النتوءات العظمية حول المفصل على نطاق واسع وتليف كبسولة المفصل. يصل كلب من فصيلة «بيرنيز ماونتن دوج» يبلغ من العمر ثماني سنوات إلى قسم إعادة التأهيل، ويظهر عليه عرج شديد في الطرف الصدري من الدرجة الرابعة، وتصلب صباحي شديد في المفاصل، وصرير مؤلم عند ثني الكوع لأكثر من ستين درجة. تؤكد الصور الشعاعية المتعامدة وجود هشاشة العظام المتقدمة التي تتميز بفقدان تام لتناسق المفصل، وتصلب واسع النطاق تحت الغضروف، ونواتج عظمية تكاثرية كبيرة على طول النتوء الأكوني. أدى الإعطاء الجهازي طويل الأمد للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية إلى حدوث عدم تحمل معدي معوي شديد وارتفاع مستويات ثنائي ميثيل أرجينين المتماثل، مما أجبر على التوقف التام عن البروتوكولات الدوائية. وعندما يحاول الأطباء تطبيق العلاج الطبيعي المحافظ باستخدام أساليب منخفضة الطاقة، يتشتت ضوء الميليوات عبر الأربطة الجانبية الكثيفة، والعضلة الدوارة المستديرة، والمحفظات المفصلية الليفية السميكة، دون توصيل أي جول قابل للقياس إلى الصفيحة الغضروفية تحت الغضروفية. ويقوم الأطباء الذين يستخدمون العلاج بالليزر البيطري وقد تبين أن الأجهزة ذات القدرة المنخفضة تفشل في تغيير آليات المفاصل أو تخفيف الالتهاب المزمن العميق، مما يجبر الطاقم على تمرير مجسات منخفضة الطاقة لمدة أربعين دقيقة غير مثمرة، بينما يظل الكلب يعاني من ألم موهن.

فيزياء الاختراق البصري عبر الأغلفة الكثيفة المحيطة بالمفاصل

يتطلب التعديل الضوئي لمفصل الكوع لدى الكلاب توصيل كثافة فوتونية علاجية عبر حواجز تشريحية صعبة. تقع مفاصل العضد والراديال والعضد والزند تحت طبقات جلدية سميكة، وأغلفة ليفية كثيفة، وأربطة جانبية، وعضلات ثني الأطراف الأمامية الضخمة. وتواجه الفوتونات الواردة توهينًا بيولوجيًا فوريًا ناتجًا عن تشتت رايلي من ألياف الكولاجين خارج الخلية المجهرية، وتشتت مي من واجهات العضيات الخلوية الكبيرة.

في الهياكل الكبسولية الليفية الكثيفة، تهيمن معاملات التشتت على الامتصاص البصري عبر الطيف المرئي والطيف القريب من الأشعة تحت الحمراء السطحي. ولا توفر المنصات العلاجية منخفضة الطاقة تدفقًا كافيًا من الفوتونات لاختراق هذه الطبقات الكثيفة. ينتشر الضوء ضمن المليمترات القليلة الأولى من الأدمة السطحية، ولا يصل إلى عتبة الكثافة البيولوجية المطلوبة، والتي تتراوح بين أربعة وثمانية جول لكل سنتيمتر مربع، واللازمة لبدء سلسلة عمليات الإصلاح الخلوي على أعماق تتراوح بين أربعة وستة سنتيمترات. ويتطلب التغلب على هذا العائق إشعاعًا سطحيًّا عاليًا يتم توصيله عبر مسارات بصرية مُحسَّنة.

تنص مبادئ التفاعل بين الجرعة والاستجابة البيولوجية، التي يحكمها قانون أرندت-شولز، على أن الجرعة المنخفضة تترك الخلايا الغضروفية المتدهورة والخلايا البانية للعظم المضغوطة في حالة تقويضية خاملة، في حين أن الطاقة المستمرة غير المعدلة تؤدي إلى التخثر الضوئي الحراري. توفر أنظمة الفئة الرابعة عالية الكثافة تدفق الفوتونات الدقيق اللازم لاختراق الأغلفة الصلبة للمفاصل مع الحفاظ على الأنسجة السطحية بأمان دون العتبات الحرارية الحرجة.

عندما تصل الفوتونات عالية الطاقة إلى الخلايا الغضروفية المريضة، والخلايا العظمية، والخلايا الليفية الزليليّة، فإن إنزيم أوكسيديز السيتوكروم سي الموجود في المركب الرابع لسلسلة التنفس الميتوكوندريا يمتص الإشعاع. ويؤدي ذلك إلى تحفيز التفكك الفوري لأكسيد النيتريك المثبط، مما يعيد نقل الإلكترونات على طول الغشاء الداخلي للميتوكوندريا ويوسع التدرج البروتوني الخلوي. وتوفر الزيادة السريعة في إنتاج الأدينوسين ثلاثي الفوسفات الطاقة الأيضية اللازمة لإزالة شظايا المصفوفة خارج الخلية المتحللة، مع تقليل إنتاج السيتوكينات المسببة للالتهاب مثل الميتالوبروتيناز-13 والإنترلوكين-1 بيتا.

تزامن الكروموفور المزدوج عبر الطيفين 980 نانومتر و1470 نانومتر

يُشكل مرض المفاصل التنكسي الحاد عائقين جسديين متميزين: نقص التروية الوعائي الدقيق المستمر داخل العظم تحت الغضروفي المصاب بالتصلب، والانصباب الالتهابي الليفي عالي الكثافة المائية داخل حواف المفصل المضغوطة. ولا يمكن للعلاج بالليزر أحادي اللون معالجة هذين الهدفين المرضيين بفعالية. ويتطلب تحقيق الاستعادة الهيكلية الكاملة التنسيق بين أطوال موجية متكاملة تستهدف كروموفورات بيولوجية محددة.

يُظهر الطول الموجي 980 نانومتر ذروة امتصاص في كل من الهيموجلوبين غير المؤكسج والمؤكسج، إلى جانب تفاعل معتدل مع الماء. تعاني المفاصل المصابة بالفصال العظمي من ركود مزمن في الأوعية الدموية الدقيقة ونقص تروية موضعي في العظم تحت الغضروف. يؤدي توصيل طاقة بطول موجي يبلغ 980 نانومتر إلى توسع الأوعية الدموية الضوئي الحراري الموضعي داخل شبكات الشعيرات الدموية الجانبية المحيطة بالمفصل، مما يؤدي إلى إزالة المنتجات الثانوية الحمضية لعملية التمثيل الغذائي ودفع الدم المؤكسج إلى الحواف العظمية التي تعاني من نقص الأكسجين. يؤدي هذا التحفيز الوعائي إلى تحول البلاعم من النمط الظاهري M1 المُحفز للالتهاب إلى النمط الظاهري M2 المُساعد على الشفاء، مما يُسرع من عملية إصلاح الأنسجة.

يتفاعل الطول الموجي 1470 نانومتر بشكل مباشر مع جزيئات الماء داخل الخلايا وفي الفراغات بين الخلايا. ويبلغ معامل امتصاصه في الماء أربعين ضعف معامل امتصاص الأطوال الموجية في النطاق من 800 نانومتر إلى 900 نانومتر. غالبًا ما يصاحب التهاب المفاصل المزمن لدى الكلاب تراكمات كثيفة للسوائل حول المفاصل وانصباب زليلي تضخمي، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الكبسولة الداخلية. ويؤدي التطبيق المباشر لانبعاثات الفوتونات بطول موجي 1470 نانومتر إلى إثارة جزيئات الماء، مما يغير الضغط الهيدروليكي المحلي للأنسجة ويسرع عملية التصفية اللمفاوية لتخفيف الضغط داخل الفراغات الضيقة للمفاصل.

يؤدي تنسيق انبعاثات الطولين الموجيين 980 نانومتر و1470 نانومتر ضمن شعاع إشعاع متزامن إلى تحقيق تآزر سريري مستهدف. يعمل الطول الموجي 980 نانومتر على استعادة الدورة الدموية في الأوعية الدموية الدقيقة والتنفس الخلوي، بينما يعمل الطول الموجي 1470 نانومتر على تفكيك الجيوب السائلة الكثيفة التي كانت ستؤدي، لولا ذلك، إلى تشتيت الضوء المتجه للأمام. يعتمد الأطباء الذين يستخدمون العلاج بالليزر لعلاج التهاب المفاصل لدى الكلاب على هذه القدرة ذات المفعول المزدوج لتفتيت الحواجز الليفية وتوصيل طاقة الفوتونات التصالحية مباشرةً إلى الصفائح العظمية تحت الغضروفية المتضررة. ويعكس هذا الاستهداف الدقيق للقنوات الدقيقة والضغط الهيدروليكي آليات جراحية متطورة، مثل التخثير الضوئي الدائري عبر الصلبة في العلاج بالليزر للزرق، حيث يؤدي الاستهداف المحدد للصبغات إلى تخفيف الضغط بأمان عن التجاويف المضغوطة بالسوائل دون إحداث اضطراب هيكلي جانبي.

زمن الاسترخاء الحراري وتعديل دورة التشغيل الديناميكية

ينطوي توجيه طاقة متوسطة عالية إلى التشريح الكثيف لمفاصل الكلاب على خطر سريري واضح، ألا وهو الإصابة الحرارية الجلدية. فالفراء الخشن والبنى الجلدية الغنية بالميلانين تمتص الفوتونات بسرعة، وتحوّل الطاقة الإشعاعية إلى حرارة. وبدون تحكم زمني دقيق، تتجاوز درجات حرارة الأنسجة بسرعة العتبة الحرجة البالغة ثلاثة وأربعين درجة مئوية، حيث تتغير طبيعة البروتينات الخلوية.

يتطلب التغلب على هذا الحاجز الحراري مواءمة إمداد الطاقة مع زمن الاسترخاء الحراري للأنسجة الحيوانية. ويمثل زمن الاسترخاء الحراري المدة اللازمة لطبقة من الأنسجة البيولوجية لتفقد خمسين في المائة من الحرارة المتراكمة فيها من خلال التبديد الطبيعي عبر الأوعية الدموية الدقيقة. تُظهر الأدمة الكلبية ثوابت استرخاء حراري في نطاق الميلي ثانية. ويقوم إخراج الليزر ذو الموجة المستمرة بتفريغ الحرارة في الطبقات السطحية بسرعة تفوق قدرة تدفق الدم في الشعيرات الدموية على التخلص منها، مما يؤدي إلى حدوث ارتفاعات حرارية مؤلمة.

تحل دورات التشغيل النبضية هذه المشكلة من خلال تحويل الإرسال المستمر للفوتونات إلى نبضات دقيقة سريعة تفصل بينها فترات توقف حقيقية للاسترخاء الحراري. ويتيح التشغيل بدورات تشغيل تتراوح بين عشرين وأربعين في المائة تمرير قوى ذروية عالية عبر الأغلفة المفصلية السميكة، بينما تسمح فترات التوقف المتوسطة الخالية من الإشعاع للأنسجة السطحية بالتبريد بشكل طبيعي.

يؤدي تعديل ترددات النبض إلى إحداث تأثيرات بيولوجية متميزة:

تعمل الترددات التي تتراوح بين عشرة ومائة هرتز على استقرار الألياف العصبية المؤلمة الطرفية، مما يحد من انتقال الألم عبر الألياف C غير الميالينية.

تحفز الترددات التي تتراوح بين خمسمائة وألف هرتز تقلصاتًا ليمفاوية موضعية، مما يؤدي إلى إزالة الانصباب الالتهابي المستمر.

تؤدي الترددات التي تتراوح بين ألفي وعشرة آلاف هرتز إلى زيادة امتصاص إنزيم أوكسيديز السيتوكروم سي داخل الخلايا الغضروفية إلى أقصى حد، مما يُسرّع عملية إصلاح المصفوفة خارج الخلية وإعادة تشكيل الكولاجين بالتوازي معها.

تطبيق تقنية التوقيت النبضي المتوازن في العلاج بالليزر البيطري يتيح للأطباء إعطاء جرعات إشعاعية حجمية عميقة عبر الأنسجة الضامة الكثيفة دون التسبب في حروق جلدية أو إثارة توتر الحيوانات.

مقارنة بين البنى الهندسية عبر المنصات البيطرية من الفئة الرابعة

يتطلب اختيار المعدات العلاجية تقييم الاختلافات الفيزيائية الواضحة. فالأقلام منخفضة الطاقة، والحصائر السطحية، والوحدات الجراحية المستمرة تفتقر إلى ديناميكيات الحزمة الضوئية، والعمق البصري، وإدارة الحرارة اللازمة لعلاج أمراض المفاصل العميقة والأمراض المزمنة التي تصيب مفاصل الحيوانات. ويتطلب اختيار النظام المناسب عالي الطاقة إجراء مقارنة مباشرة بين المواصفات الفيزيائية.

المقياس التشغيلي	وحدات التبريد ذات المستوى المنخفض	وحدات الفئة الرابعة ذات الموجة الواحدة المستمرة	أنظمة الفئة الرابعة الديناميكية متعددة الموجات
القدرة القصوى للضوء	0.2 واط – 0.5 واط	10 وات – 15 وات بشكل مستمر	15 واط – 30 واط (ذروة مع بوابة)
أطوال موجات الانبعاثات	635 نانومتر – 810 نانومتر، موجة واحدة	810 نانومتر أو 980 نانومتر حصريًا	980 نانومتر + 1470 نانومتر متزامنة
عمق اختراق الجلد	من 5 ملم إلى 10 ملم	من 25 مم إلى 35 مم	من 50 مم إلى 80 مم داخل فجوات الوصلات العميقة
خطر تراكم الحرارة في الجلد	غائب	ارتفاع كبير مع حركة بطيئة للمقبض	يتم التحكم فيه عن طريق التبريد بدورة العمل المُحدَّدة
التركيز السريري	الجروح الجلدية السطحية، التهاب الأذن	التمزقات العضلية السطحية المعممة	التهاب المفاصل في مرحلته النهائية، خلل التنسج المفصلي الشديد
مدة علاج مرفق الكلب	40 إلى 50 دقيقة	من 15 إلى 20 دقيقة	من 5 إلى 7 دقائق لكل كوع
استهداف الكروموفورات الخلوية	أوكسيديز السيتوكروم سي فقط	إنزيم أوكسيديز السيتوكروم سي أو الهيموجلوبين	إنزيم أوكسيديز السيتوكروم سي، والهيموجلوبين، والماء

إن تجهيز مستشفى إعادة تأهيل حديث بأجهزة تجمع بين الطاقة القصوى العالية وخيارات متنوعة ومميزة لأطوال الموجات يضمن اختراقًا عميقًا كافيًا في الحالات السريرية للحيوانات الصغيرة والكبيرة على حد سواء.

بروتوكول الحالة السريرية الموثقة

توضح الحالة الموثقة التالية استخدام التعديل الحيوي الضوئي للمفاصل العميقة في عيادة طبية متخصصة في جراحة العظام للحيوانات الصغيرة.

رقم ملف القضية: VET-ORTHO-2026-8302

الموضوع: كلب، كلب جبال برن، ذكر مخصي

العمر: 8 سنوات و4 أشهر

الوزن: 46.8 كجم

التشخيص المؤكد: هشاشة العظام المزمنة الشديدة في المرفقين، نتيجة لتشقق النتوء التاجي الإنسي (FMCP) والتليف الثانوي في كبسولة المفصل. أظهر الفحص بالأشعة السينية المتعامدة فقدانًا تامًا للفضاء المفصلي الإنسي، وتصلبًا ملحوظًا تحت الغضروف، ونواتج عظمية واسعة النطاق على طول النتوء الأكوني، وانتفاخًا واضحًا في كبسولة المفصل.

العلاج السابق: تم إعطاء الكاربروفين بجرعة 2.2 مجم/كجم عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة تسعة أشهر؛ ثم تم إيقافه نهائيًّا عقب ارتفاع مستويات ثنائي ميثيل أرجينين المتماثل وتكرار حدوث البراز الأسود. وأدى استخدام الترامادول كعلاج مساعد بجرعة 4 مجم/كجم ثلاث مرات يوميًا إلى تخدير شديد مع تحسن طفيف جدًّا في العرج الذي يؤثر على تحمل الوزن.

الأعراض السريرية: عرج في الأطراف الصدرية من الدرجة 4/5، وتمايل ملحوظ للرأس أثناء المشي، ومشية ذات خطوات قصيرة، مقاومة شديدة لثني الكوع إلى ما يزيد عن ستين درجة، وارتشاح مفصلي بارز فوق الجزء الجانبي من الكوع، وضمور واضح في العضلة ثلاثية الرؤوس (محيط 29.4 سم في الجانب الأيمن مقابل 34.2 سم المتوقع كقيمة أساسية).

بروتوكول العلاج السريري الكامل

فهرس الجلسات	الجدول الزمني المنقضي	توازن الطول الموجي (980 نانومتر / 1470 نانومتر)	الطاقة القصوى أثناء التشغيل (واط)	تردد النبض ودورة التشغيل	إجمالي الطاقة المُقدَّمة (جول)	الطاقة الحرارية على سطح الجلد (جول/سم²)	الملاحظات السريرية والمعالم الميكانيكية الحيوية
الجلسة 1	اليوم الأول	75% / 25%	12.0 واط	50 هرتز، دورة تشغيل 30%	3,200 جول لكل وصلة	21 ج/سم²	تقلص شديد في المفصل؛ حركة كنس مستمرة على طول الحواف الداخلية والخارجية للمفصل؛ كان المريض مسترخياً خلال الجلسة.
الجلسة 2	اليوم الثالث	70% / 30%	14.0 واط	50 هرتز، دورة تشغيل 35%	3,600 جول لكل وصلة	24 جول/سم²	انخفف التوتر في العضلات المحيطة بالمفصل؛ وانخفضت مقاومة ثني المفصل من ستين إلى خمسة وسبعين درجة.
الجلسة 3	اليوم السادس	65% / 35%	15.0 واط	100 هرتز، دورة تشغيل 40%	4,000 ياء لكل مفصل	26 ج/سم²	انخفض الانصباب المفصلي بنسبة ثلاثين في المائة؛ وبدأ المريض في لمس الأرض بأطراف أصابع قدميه برفق أثناء المشي البطيء داخل المنزل.
الجلسة 4	اليوم التاسع	60% / 40%	16.0 واط	250 هرتز، دورة تشغيل 40%	4,400 جول لكل وصلة	29 ج/سم²	انخفضت درجة العرج إلى الدرجة 3/5؛ وزالت تصلب المفاصل الصباحي؛ وأصبح المريض قادراً على النهوض دون مساعدة مالكه.
الجلسة 5	اليوم الثالث عشر	50% / 50%	18.0 واط	500 هرتز، دورة تشغيل 45%	4,800 جول لكل وصلة	32 ج/سم²	تم التأكد من انخفاض ملحوظ في السائل المفصلي عن طريق الجس اليدوي؛ وزاد نطاق الانثناء إلى خمسة وتسعين درجة.
الجلسة 6	اليوم السابع عشر	50% / 50%	18.0 واط	1,000 هرتز، دورة تشغيل 45%	5,000 ياء لكل مفصل	33 ج/سم²	يُظهر تحليل وضعية تحمل الوزن توزيع الحمل على الطرف الأمامي الأيسر 44%؛ وقد بدأت مشية الهرولة بشكل إرادي.
الجلسة السابعة	اليوم الثاني والعشرون	40% / 60%	20.0 واط	2,500 هرتز، دورة تشغيل 50%	5,500 جول لكل وصلة	36 ج/سم²	ارتفع محيط الطرف الصدري الأيمن إلى 31.8 سم، مما يشير إلى تعافي نشط في كتلة العضلات نتيجة التحميل المستمر على الطرف.
الجلسة 8	اليوم الثامن والعشرون	40% / 60%	20.0 واط	5,000 هرتز، دورة تشغيل 50%	5,500 جول لكل وصلة	36 ج/سم²	انخفضت درجة العرج إلى الدرجة 1/5؛ حيث يتنقل الكلب بسهولة على درجات السلم المنزلي دون تردد أو إصدار أصوات.
الجلسة 9	اليوم 38	50% / 50%	16.0 واط	1,000 هرتز، دورة تشغيل 40%	4,200 جول لكل وصلة	28 ج/سم²	بدأت مرحلة الرعاية؛ وأفاد المالك باستئناف المشي يوميًا لمدة عشرين دقيقة في الهواء الطلق على أسطح عشبية طبيعية.
الجلسة 10	اليوم 52	50% / 50%	14.0 واط	500 هرتز، دورة تشغيل 35%	3,800 جول لكل وصلة	25 جول/سم²	التعافي الوظيفي السريري الكامل؛ واستقرت مؤشرات وظائف الكلى ضمن الحدود الطبيعية عقب التوقف عن تناول الأدوية المضادة للالتهابات.

تم تقديم العلاج باستخدام قطعة يدوية ذات زاوية واسعة ومتباعدة تتحرك بحركات دائرية متداخلة ومستمرة عبر النتوء التاجي الإنسي، واللقيمة الجانبية، والحفرة الزجية، والحافة الأمامية للمفصل العضدي الكعبري. وبلغ إجمالي المساحة المعالجة حوالي مائة وخمسين سنتيمترًا مربعًا حول مفصل الكوع.

النتائج السريرية وتكامل الممارسة العملية

الاعتماد حصريًّا على الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية لعلاج التنكس المزمن في مفاصل الكلاب ينطوي على مخاطر صحية جسيمة على المدى الطويل. فالكبت الدوائي المستمر لمسارات الالتهاب يخفي الألم الميكانيكي دون أن يسهم بأي شكل في إبطاء فقدان الغضروف الهيكلي. وغالبًا ما يؤدي الاستخدام المطول للأدوية إلى فشل الأوعية الدموية الدقيقة في الكلى وتآكل المعدة، مما يترك للأطباء البيطريين خيارات قليلة عندما تضطرهم سمية الأعضاء إلى وقف العلاج الدوائي. علاوة على ذلك، تتطلب عمليات استبدال المفاصل أو تثبيت المفاصل جراحيًا تكاليف مالية باهظة، وتشكل مخاطر تخدير كبيرة للكلاب المسنة، وتتطلب فترات نقاهة شاقة بعد الجراحة.

يوفر العلاج بالليزر متعدد الأطوال الموجية من الفئة الرابعة عالي الطاقة بديلاً غير جراحي وخالياً من الأدوية يعالج الأسباب البيولوجية الكامنة وراء أمراض المفاصل المزمنة. إن مزامنة التحفيز الوعائي الدقيق بطول موجة 980 نانومتر مع امتصاص الماء بطول موجة 1470 نانومتر يؤدي إلى توصيل الفوتونات العلاجية مباشرة عبر الأغلفة الليفية الكثيفة إلى الطبقات العميقة للغضروف. ونتيجة لذلك، يزداد إنتاج ATP الخلوي، وتزول حالات نقص التروية الدقيقة، ويتم تصريف الإفرازات الالتهابية المزمنة عبر المسارات اللمفاوية المحفزة دون الحاجة إلى تدخل جراحي باستخدام الإبر.

إن دمج منصة متطورة للعلاج بالليزر البيطري في سير العمل السريري المعتاد يعزز الكفاءة التشغيلية للعيادة ويرفع معايير رعاية المرضى. تستغرق بروتوكولات إعادة التأهيل أقل من سبع دقائق لكل مفصل، بينما تظهر تحسينات بيوميكانيكية قابلة للقياس في غضون أربع جلسات علاجية. يستعيد المرضى قدرتهم الطبيعية على تحمل الوزن دون أي سمية للأعضاء في الجسم، مما يوفر على مالكي الحيوانات الأليفة الضغوط المالية والعاطفية الناجمة عن العمليات الجراحية المعقدة. إن اعتماد تكنولوجيا الليزر عالية الأداء يزود المرافق البيطرية الحديثة بأساس علاجي موثوق ومدعوم بالأدلة العلمية، يحافظ على وظيفة المفاصل على المدى الطويل ويعزز قدرة المرضى على الحركة.