Protocolos de terapia laser de classe IV para a tendinopatia da coifa dos rotadores: Guia do Clínico para HILT

No domínio da reabilitação física e da medicina desportiva, a gestão das tendinopatias crónicas continua a ser um dos desafios clínicos mais persistentes. Entre estas, a Tendinopatia da Coifa dos Rotadores - especificamente envolvendo o tendão supra-espinhal - é notoriamente difícil de tratar devido à natureza hipovascular do tecido.

Com a proliferação de dispositivos terapêuticos que entram no mercado, os clínicos têm razão para serem cépticos. A primeira pergunta a que devemos responder com rigor é: É terapia laser uma intervenção viável e baseada em provas para a reparação de tendões, ou é apenas um placebo dispendioso?

O consenso clínico, apoiado por meta-análises, confirma que a Terapia Laser de Alta Intensidade (HILT) é de facto eficaz, mas com uma ressalva: deve ser dependente da dose e específica do comprimento de onda. Os dispositivos de baixa potência simplesmente não penetram a profundidade necessária para atingir o espaço subacromial.

Assim que estabelecermos que funciona, temos de passar à questão mais crítica da engenharia e da biologia: Porque é que funciona em tecido avascular e como é que programamos um máquina de terapia laser para reproduzir estes resultados?

Este artigo disseca a fisiopatologia da reparação dos tendões, as benefícios da terapia laser de alta intensidade (a nossa primeira palavra-chave semântica), e fornece um plano para o tratamento das patologias do ombro.

O desafio fisiopatológico: a “zona crítica”

Para compreender porque é que as modalidades tradicionais (como o ultrassom ou o TENS) falham frequentemente nas lesões da coifa dos rotadores, temos de olhar para a anatomia. O tendão supra-espinhoso tem uma região conhecida como “zona crítica” - uma área de hipovascularização perto da sua inserção na tuberosidade maior.

Quando ocorrem micro-lacerações neste local, o corpo não tem o fornecimento de sangue para transportar as citocinas e os fibroblastos necessários para a reparação. Em vez de cicatrizar, o colagénio degenera numa matriz mucinosa desorganizada (tendinose).

Aqui reside a principal proposta de valor de uma classe IV máquina de terapia laser. Não se trata de “aquecer” o tecido; trata-se de iniciar metabolicamente um processo de cura estagnado através da fotobiomodulação (PBM).

O “porquê”: Mecanismos de Ação no Tecido Tendinoso

Se aceitarmos que a principal barreira à cura é a falta de energia e de fluxo sanguíneo, a terapia laser fornece a solução fisiológica.

1. Angiogénese e neovascularização

O mecanismo específico que distingue os lasers de alta potência envolve a estimulação das células endoteliais. A luz coerente com comprimentos de onda entre 810 nm e 980 nm estimula a libertação do Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF).

Porque é que isto é vital? Na “zona crítica” da coifa dos rotadores, isto promove a angiogénese - a formação de novas alças capilares. Esta re-vascularização transforma um estado degenerativo e não cicatrizante num estado ativo e de reparação metabólica.

2. Realinhamento e síntese do colagénio

A tendinose é caracterizada por colagénio de tipo III (fraco, desorganizado) em vez de colagénio de tipo I (forte, alinhado).

A investigação sugere que o PBM estimula a proliferação de fibroblastos. Mais importante ainda, modula a renovação da matriz extracelular. A energia absorvida pelas mitocôndrias aumenta a produção de ATP, que alimenta os fibroblastos para sintetizar fibrilas de colagénio organizadas.

O resultado clínico: Não estamos apenas a mascarar a dor; estamos a melhorar fisicamente a resistência à tração da estrutura do tendão.

3. O Efeito Fototérmico (A Vantagem HILT)

Ao contrário das aplicações das máquinas de terapia a laser a frio, que são estritamente não térmicas, o HILT de classe IV gera um gradiente térmico controlado.

Porque é que o calor é importante aqui? O aumento suave da temperatura do tecido (mantido entre $40^{\circ}C - 42^{\circ}C$) altera as propriedades viscoelásticas do colagénio. Isto reduz a rigidez e aumenta a amplitude de movimento (ADM) imediatamente após o tratamento, permitindo uma terapia manual mais eficaz ou exercícios de carga excêntrica imediatamente após a sessão de laser.

Protocolo clínico: Dominar a dosagem

Um erro comum em terapia laser para a tendinite (a nossa segunda palavra-chave semântica) é tratar a pele em vez do tendão. O tendão supra-espinhoso encontra-se profundamente sob o músculo deltoide e a gordura subcutânea.

Para atingir este objetivo, baseamo-nos na equação da transmissão ótica. Uma parte significativa da energia dos fotões é dispersada pela derme. Por conseguinte, para fornecer uma dose terapêutica de 10 Joules/cm² à profundidade do tendão, a dose de superfície deve ser significativamente mais elevada.

Seleção do comprimento de onda

• 810nm: Ótimo para penetração profunda e estimulação mitocondrial (síntese de ATP).
• 980nm / 1064nm: Maior absorção de água. Estes comprimentos de onda criam o gradiente térmico e melhoram a microcirculação/analgesia local.
• Recomendação: Uma mistura de comprimentos de onda duplos ou múltiplos é superior a um único comprimento de onda para condições MSK.

Densidade de potência

A utilização de um laser de 0,5 Watt num ombro é clinicamente inútil. Para ultrapassar a profundidade do deltoide, uma potência de 10 a 15 Watts (Equivalente de onda contínua) é frequentemente necessário. Isto assegura que a densidade de fotões na profundidade do alvo é suficiente para desencadear a reação CCO (Citocromo C Oxidase).

Estudo de caso clínico: Tendinose crónica do supra-espinhoso

O caso seguinte ilustra a integração do HILT num plano de reabilitação.

Perfil do doente

• Nome: Mark D.
• Idade: 45
• Profissão: Gestor de armazém (implica a elevação de cargas aéreas).
• Diagnóstico: Tendinose crónica do supra-espinhoso com impacto subacromial (confirmado por ultra-sons). Sintomas presentes há 6 meses.
• Base de referência:
  • Arco doloroso: $60^{\circ} - 120^{\circ}$ abdução.
  • Pontuação de dor VAS: 7/10 com atividade, 4/10 em repouso.
  • ADM: Abdução limitada a $80^{\circ}$ devido à dor.

Estratégia de tratamento

O objetivo era utilizar mecanismo laser de classe iv (a nossa terceira palavra-chave semântica) para reduzir a inflamação (primeira semana) e depois estimular a reparação do colagénio (semanas seguintes).

Equipamento: Laser de díodo de alta intensidade (classe IV), potência máxima de 20 W.

Fase 1: Anti-inflamatório e analgésico (Sessões 1-3)

• Objetivo: Reduzir os níveis de substância P e permitir a mobilização manual.
• Frequência: A cada 48 horas.

Parâmetro	Definição	Fundamentação clínica
Comprimento de onda	980nm dominante	Foco na analgesia e na ativação dos receptores da dor.
Potência	8 - 10 Watts	Potência moderada para introduzir a terapia sem agravar o tecido inflamado.
Modo	Pulsado (ISP - Intense Super Pulse) a 50Hz	A pulsação evita a acumulação térmica ao mesmo tempo que fornece uma potência de pico elevada para a profundidade.
Técnica	Pintura/Digitalização	Cobertura de todos os pontos de gatilho do deltoide e do trapézio para relaxar os músculos protectores.
Dosagem	6 Joules/cm²	Aprox. 2000 Joules totais por sessão.

Fase 2: Reparação e Remodelação de Tecidos (Sessões 4-10)

• Objetivo: Estimular a atividade dos fibroblastos e a angiogénese no tendão.
• Frequência: 2 vezes por semana.

Parâmetro	Definição	Fundamentação clínica
Comprimento de onda	810nm (Alta) + 980nm (Baixa)	Mudar o foco para a bioestimulação (reparação) em vez de apenas aliviar a dor.
Potência	12 - 15 Watts (CW)	A onda contínua permite a saturação máxima de fotões (o calor é monitorizado).
Modo	Onda contínua (CW)	A CW gera os efeitos térmicos necessários para alterar a viscoelasticidade do colagénio.
Técnica	Digitalização estática e em grelha	Braço do doente colocado em rotação interna (mão atrás das costas) para expor o tendão supra-espinhoso.
Dosagem	10-15 Joules/cm²	Aproximadamente 4000-5000 Joules totais por sessão.

Resultados e acompanhamento

Avaliação da semana 5:

1. Dor: A pontuação da EVA diminuiu para 1/10 com a atividade.
2. Função: Foi atingida a amplitude total de movimentos. O teste de impacto de Neer foi negativo.
3. Ultrassom: As imagens de seguimento mostraram um alinhamento organizado das fibras e uma redução do espessamento do tendão.

Conclusão: O laser de alta potência proporcionou a janela metabólica de oportunidade para o doente realizar exercícios de fortalecimento excêntrico sem dor, levando a uma resolução funcional.

Comparação: Laser vs. Ondas de choque vs. Ultra-sons

Os médicos perguntam frequentemente onde é que o HILT se enquadra no espetro das modalidades.

Modalidade	Mecanismo primário	Melhor para	Limitação
Ultrassom	Ondas sonoras/Térmicas	Inflamação superficial	Baixa profundidade de penetração; a energia dispersa-se facilmente nas interfaces osso/articulação.
Ondas de choque (ESWT)	Traumatismo mecânico/Cavitação	Tendinite calcificada, rutura do tecido cicatricial	Extremamente doloroso; requer um período de recuperação entre as sessões.
Laser de alta intensidade	Fotoquímico/Metabólico	Regeneração dos tecidos, dor profunda, aguda ou crónica	Requer habilidade do operador para evitar queimaduras; custo inicial do equipamento.

O HILT é único porque não é destrutivo. Ao contrário das Ondas de Choque, que criam micro-traumas para estimular a cura, o Laser adiciona energia ao sistema, tornando-o adequado para lesões agudas em que as Ondas de Choque são contra-indicadas, bem como para condições degenerativas crónicas.

ROI e implementação de práticas

Para uma instalação médica, a integração de um laser de classe IV não é apenas clínica; é operacional.

O tratamento manual de uma lesão da coifa dos rotadores requer um grande esforço físico por parte do terapeuta. A terapia laser permite uma janela de tratamento de 10 minutos que pré-condiciona o tecido, tornando os ajustes manuais ou exercícios subsequentes significativamente mais eficazes.

Além disso, como serviço complementar ou a pronto pagamento, oferece aos pacientes uma solução de alta tecnologia para evitar injecções de corticosteróides ou cirurgia, posicionando a clínica como líder em tecnologia não invasiva.

Protocolos de segurança para sistemas de classe IV

Com grande poder vem grande responsabilidade. Os lasers de classe IV (potência > 500mW) apresentam perigos oculares e riscos térmicos.

1. Movimento: A peça de mão tem de estar sempre em movimento (técnica de varrimento) quando se utiliza Onda Contínua a altas potências para evitar a acumulação térmica.
2. Pigmentação da pele: A pele mais escura absorve mais energia luminosa à superfície. Os parâmetros devem ser ajustados (potência mais baixa, tempo mais longo) para os doentes com tipos de pele Fitzpatrick mais elevados para evitar queimaduras epidérmicas.
3. Segurança ótica: A sala de tratamento deve ser fechada ou protegida. Os óculos de proteção devem corresponder à densidade ótica específica (DO) dos comprimentos de onda utilizados.

Conclusão

A era do “esperar para ver” para lesões de tendões acabou. Ao utilizar a física avançada da máquinas de terapia laser, Se o tendão não for tratado, podemos intervir ativamente no ciclo de vida celular do tendão. Tanto para o fabricante como para o médico, o foco deve mudar de simplesmente “reduzir a dor” para “restaurar a energia”.”

Quando tratamos as mitocôndrias, tratamos o paciente. O resultado é um regresso mais rápido ao desporto, uma redução da recorrência de lesões e um padrão de cuidados mais elevado.

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FAQ: Terapia laser de alta intensidade (HILT)

Q1: Em que é que a terapia laser de alta intensidade difere da LLLT (laser frio) para a dor no ombro?

A: Profundidade e dosagem. A LLLT (Classe IIIb) é eficaz para feridas superficiais e nervos superficiais, mas muitas vezes não tem a potência necessária para penetrar no músculo deltoide e atingir eficazmente a coifa dos rotadores num período de tempo razoável. O HILT (Classe IV) fornece um número muito maior de fotões (Energia) aos tecidos profundos, criando um efeito fotoquímico e um efeito térmico bifásico que o LLLT não consegue alcançar.

P2: A terapia laser pode ser utilizada se o doente tiver um implante metálico ou uma âncora no ombro?

R: Sim, geralmente. A luz laser reflecte-se no metal, mas não aquece o metal internamente, como acontece com os ultra-sons ou a diatermia. No entanto, é aconselhável ter cuidado: a luz pode aquecer mais rapidamente o tecido que rodeia o metal devido à reflexão. O tratamento deve ser efectuado com uma potência mais baixa e em modo pulsado para monitorizar o conforto do doente.

P3: O tratamento é seguro para lesões agudas da coifa dos rotadores?

R: Sim. Na fase aguda, a terapia laser é excelente para reduzir o edema (inchaço) e evitar a formação de tecido cicatricial excessivo. No entanto, as definições seriam diferentes - potência mais baixa, modo pulsado e não térmico - em comparação com as definições crónicas utilizadas para a regeneração da tendinose.

Q4: O que é que o doente sente durante a sessão?

R: Com um sistema de Classe IV, o doente sentirá um calor profundo e calmante. É frequentemente descrito como uma “massagem quente”. Isto é diferente do laser frio, em que o doente não sente nada. O calor ajuda a relaxar a proteção muscular circundante, proporcionando melhorias imediatas na amplitude de movimentos.

Q5: Com que rapidez pode um doente regressar ao desporto após o tratamento a laser?

R: A terapia laser acelera a recuperação, mas a cicatrização biológica continua a demorar algum tempo. Embora o alívio da dor possa ser imediato, a remodelação do colagénio demora semanas. Um protocolo típico envolve 6 a 10 sessões. Normalmente, os doentes podem continuar o treino modificado durante o tratamento, mas o regresso à carga total depende da gravidade da laceração original.