Proctologia de precisão: 1470nm LHP e protocolos de laser para fístulas

1. A mudança de paradigma: Da Excisão à Obliteração em Proctologia

Na disciplina de coloproctologia, a hemorroidectomia “Milligan-Morgan” foi durante muito tempo o padrão de ouro, apesar da sua notória reputação de dor pós-operatória e recuperação prolongada. A filosofia cirúrgica era simples: excisar o tecido patológico. No entanto, esta excisão compromete invariavelmente a anoderme sensível e corre o risco de danificar o esfíncter.

O advento da cirurgia laser de proctologia representa uma mudança fundamental na filosofia cirúrgica. Estamos a passar de excisão (cortando) para obliteração (encolhimento no local). Esta técnica, especificamente Hemorroidoplastia a laser (LHP), O tratamento com o método de tratamento de hemorróidas, não remove a almofada hemorroidária - que desempenha um papel fisiológico vital na continência - mas restaura a sua anatomia através de uma reconstrução fibrótica controlada.

Para o cirurgião que utiliza sistemas de laser de díodo de alta qualidade, é essencial compreender a interação entre a energia dos fotões e o corpo cavernoso vascular. Não se trata apenas de aplicar calor; trata-se de induzir uma necrose coagulativa específica que corta o fornecimento de sangue (influxo arterial) enquanto encolhe a mucosa prolapsada de volta para a parede rectal (mucopexia).

2. A Física da Preservação da Mucosa: 980nm vs. 1470nm

A eficácia e a segurança da proctologia a laser são ditadas inteiramente pelas caraterísticas de absorção do comprimento de onda. Nas primeiras iterações, Lasers de díodo de 980nm foram utilizados. Embora eficaz na coagulação devido à elevada absorção de hemoglobina, o 980nm tem uma profundidade de penetração térmica mais profunda em tecidos que não são ricos em água. Isto representava um risco: se a energia penetrasse demasiado profundamente para além do nódulo hemorroidário, poderia danificar o esfíncter anal interno (EI), levando à incontinência.

A vantagem do 1470nm

A indústria padronizou amplamente o Laser de díodo de 1470nm para proctologia de tecidos moles.

• Cromóforo alvo: Água.
• Mecanismo: O conteúdo celular de uma hemorroida é de cerca de 85% de água. O comprimento de onda de 1470nm tem um coeficiente de absorção na água que é aproximadamente 40 vezes superior ao de 980nm.
• Confinamento: Dado que a energia é absorvida tão rapidamente pela água intracelular, a profundidade de penetração ótica é extremamente reduzida (limitada a 2-3 mm).
• Consequência clínica: Isto permite ao cirurgião vaporizar e coagular o núcleo da hemorroida sem que o calor se espalhe para o músculo do esfíncter subjacente ou para a mucosa sensível sobrejacente. Esta “necrose confinada” é o segredo do baixo perfil de dor do procedimento.

3. Geometria da fibra ótica: A Criticidade da Emissão Radial

Na cirurgia a laser normal (por exemplo, corte), uma “fibra nua” dispara energia para a frente. Em hemorroidoplastia a laser, Se o feixe de luz for dirigido para a frente, é perigoso, pois pode perfurar a mucosa rectal ou a parede hemorroidária e provocar a formação de fístulas.

A tecnologia necessária é a Fibra radial (emissão a 360 graus).

1. Uniformidade: A fibra radial dispersa a energia num anel. Quando inserida na pilha hemorroidária, trata uniformemente toda a circunferência do cilindro do vaso/tecido.
2. Técnica de retirada: O procedimento envolve a inserção da fibra até ao ápice da hemorroida e a sua retirada lenta enquanto dispara. Isto cria um canal cilíndrico de coagulação - como um túnel a desmoronar-se atrás de uma máquina de perfuração.
3. Segurança: Uma vez que a energia não é concentrada numa única ponta, o risco de “pontos quentes” e de perfuração inadvertida é praticamente eliminado.

4. Aplicação clínica: Fecho a laser do trato da fístula (FiLaC)

Para além das hemorróidas, o laser de díodo revolucionou o tratamento das fístulas anais. A fistulotomia tradicional envolve o corte do músculo do esfíncter para abrir o trato, o que acarreta um elevado risco de incontinência.

Fecho da fístula a laser é uma técnica de poupança de esfíncteres.

• Desbridamento: O trato é primeiro limpo de tecido de granulação.
• Obliteração: Uma fibra radial flexível é inserida na abertura externa, passando através do trato para a abertura interna.
• O efeito “Zipper”: À medida que a fibra é retirada a uma velocidade de 1 mm por segundo (fornecendo aproximadamente 10-12 Joules por mm), a energia do laser desnatura a proteína na parede da fístula, provocando a contração do colagénio e a soldadura do trato.
• Resultado: O músculo do esfíncter é deixado completamente intacto. Mesmo que o procedimento falhe (recidiva), a continência do paciente não é comprometida, permitindo a repetição do tratamento.

5. Estudo de caso clínico: Hemorróidas combinadas de grau III

Este caso descreve o tratamento de um doente que não era um bom candidato para cirurgia excisional devido à necessidade de terapia anticoagulante.

Perfil do doente:

• Dados demográficos: Homem de 58 anos.
• Historial médico: Fibrilhação auricular (a tomar varfarina, em ponte com heparina), hipertensão.
• Queixa principal: Prolapso de tecido durante a defecação que requer redução manual; hemorragia vermelha brilhante indolor frequente.
• Diagnóstico: Hemorróidas internas circunferenciais de grau III (posições 3, 7 e 11 horas).

Estratégia de tratamento:

Hemorroidoplastia a laser (LHP) utilizando um sistema de díodo de 1470nm e fibra radial.

• Objetivo: Diminuição da massa hemorroidária e cessação da hemorragia sem criar feridas abertas (o que seria de alto risco para um doente anticoagulado).

Parâmetros e protocolo intra-operatórios

Etapa	Ação	Parâmetros do laser	Fundamentação clínica
1. Acesso	Perfuração e abertura de túneis	N/A	É efectuada uma pequena incisão de 2 mm na borda da pele (não na mucosa). A fibra radial é introduzida às cegas sob a mucosa até ao centro da hemorroida.
2. Posicionamento	Identificação Apex	Feixe piloto (vermelho)	O feixe de mira vermelho é visualizado através da mucosa para garantir que a ponta da fibra está no ápice cranial (topo) da hemorroida, acima da linha dentada.
3. Irradiação	Tiro LHP (nó das 3 horas)	Potência: 10 Watts Modo: Pulsado (2s ON / 1s OFF) Energia total: 350 Joules	10W fornece calor coagulativo suficiente. A pulsação permite a dissipação do calor para proteger a mucosa. 350J é uma dose elevada para um nódulo grande.
4. Irradiação	Tiro LHP (7 e 11 horas)	Potência: 8 Watts Energia total: 250 Joules cada	Os nós mais pequenos requerem menos energia. Energia total fornecida: ~850 Joules.
5. Conclusão	Arrefecimento	Pacote de gelo / solução salina	Compressão digital imediata e arrefecimento para evitar o edema.

Recuperação e resultados

Dia 1 pós-operatório:

O doente referiu uma pontuação de dor VAS de 2/10, tratada com acetaminofeno simples. Não foram necessários analgésicos narcóticos. Observaram-se pequenas manchas.

Semana 1:

O edema no bordo anal (uma reação comum ao stress térmico) atingiu o seu pico no 3º dia e desapareceu no 7º dia. O prolapso deixou de ser palpável durante os movimentos intestinais.

Semana 4:

A anoscopia revelou uma redução de 50% no volume das almofadas hemorroidais. A mucosa parecia saudável, sem ulcerações.

Semana 8 (Conclusão):

Cessação total da hemorragia. As hemorróidas tinham-se retraído completamente (efeito Mucopexia) devido à formação de fibrose submucosa que puxava o tecido de volta para a parede rectal. O doente manteve-se sob anticoagulação durante todo o tempo sem eventos hemorrágicos adversos.

Conclusão do caso:

A utilização do laser de díodo 1470nm permitiu um tratamento seguro num doente com hemorragia de alto risco, evitando a “ferida aberta” da cirurgia tradicional. A chave foi a coagulação profunda das artérias de alimentação (efeito de ligadura da artéria hemorroidária) combinada com a contração dos tecidos.

6. Seleção de equipamento para o proctologista moderno

Ao avaliar equipamento de terapia laser para a proctologia, as especificações devem estar de acordo com a realidade cirúrgica.

Poder vs. Controlo

Embora muitos fabricantes anunciem uma potência elevada (por exemplo, 30W ou 60W), a proctologia raramente requer mais de 15 Watts. A caraterística mais crítica é Modulação de largura de pulso. A capacidade de definir um “disparo” exato (por exemplo, impulso de 3 segundos) garante a reprodutibilidade.

Qualidade da fibra

O Fibra radial é o consumível que determina o sucesso. As fibras de baixa qualidade partem-se frequentemente na junção entre a fibra e o conetor, ou a tampa de vidro na ponta solta-se com o calor. Uma fibra radial com ponta fundida é essencial para a segurança. Além disso, a fibra deve ter marcações de profundidade claras (incrementos de 1 cm) para orientar o cirurgião na velocidade de retirada.

Versatilidade de comprimento de onda

Idealmente, uma unidade deve oferecer dois comprimentos de onda. Embora 1470 nm seja superior para LHP e FiLaC (absorção de água), ter 980 nm disponível permite ao cirurgião efetuar a coagulação cutânea para marcas de pele externas ou estacas sentinelas, se necessário, onde a absorção de hemoglobina é mais desejável para a hemostase superficial.

7. Conclusão

Tratamento a laser para hemorróidas e fístulas já não é uma medicina “alternativa”; está a tornar-se o padrão de tratamento para pacientes que procuram cirurgia de fístula poupadora de esfíncteres (Palavra-chave semântica 1) e tempo de inatividade mínimo.

Ao tirar partido da física da absorção de água de 1470 nm, os cirurgiões podem conseguir o que anteriormente era impossível: curar a patologia sem destruir a anatomia. Para as instalações médicas, isto traduz-se num maior rendimento dos doentes (cirurgia em ambulatório), em taxas de complicações mais baixas e em índices de satisfação dos doentes mais elevados devido à redução drástica da dor pós-operatória.

FAQ: Questões clínicas

P: O LHP remove completamente a hemorroida?

R: Não, e é esse o objetivo. O LHP encolhe a hemorroida em cerca de 40-60% e cria tecido cicatricial que a fixa de novo à parede muscular. Isto preserva a almofada anal, que é necessária para a continência fina (vedação de gases e líquidos).

P: Qual é a taxa de recorrência do Fistula Laser Closure (FiLaC)?

R: Os estudos clínicos sugerem uma taxa de sucesso primária de 65-75% para fístulas complexas. Embora seja inferior à cirurgia de corte agressiva, a vantagem é o risco zero de incontinência. Se falhar, pode ser repetida, ou utilizados outros métodos, sem ter “queimado pontes”.”

P: O laser de 1470 nm é utilizado para hemorróidas externas?

R: Em geral, não. O LHP foi concebido para hemorróidas internas. As hemorróidas externas estão cobertas por pele (nervos somáticos) e são normalmente excisadas. No entanto, o laser pode ser utilizado para excisar marcas externas, mas o principal benefício do LHP é a redução interna.

P: Porque é que a fibra radial é preferível a uma fibra nua para fístulas?

R: Uma fibra nua apenas emite energia a partir da ponta frontal. Para tratar um trato de fístula, é necessário tratar as paredes do túnel. Uma fibra radial emite luz num anel de 360 graus, assegurando que toda a parede do trato é coagulada à medida que a fibra é puxada para trás.