Protocolos de Laserterapia de Clase IV para la Tendinopatía del Manguito Rotador: Guía del clínico para HILT

En el ámbito de la rehabilitación física y la medicina deportiva, el tratamiento de las tendinopatías crónicas sigue siendo uno de los retos clínicos más difíciles. Entre ellas, la tendinopatía del manguito rotador, que afecta específicamente al tendón supraespinoso, es muy difícil de tratar debido a la naturaleza hipovascular del tejido.

Ante la proliferación de dispositivos terapéuticos que entran en el mercado, los clínicos tienen razón al mostrarse escépticos. La primera pregunta que debemos responder con rigor es: Es terapia láser una intervención viable y basada en pruebas para la reparación de tendones, ¿o se trata simplemente de un placebo caro?

El consenso clínico, respaldado por metaanálisis, confirma que la terapia láser de alta intensidad (HILT) es realmente eficaz, pero con una salvedad: debe depender de la dosis y de la longitud de onda. Los dispositivos de baja potencia simplemente no penetran a la profundidad necesaria para alcanzar el espacio subacromial.

Una vez que establezcamos que funciona, debemos pasar a la cuestión más crítica de la ingeniería y la biología: ¿Por qué funciona en el tejido avascular y cómo programamos un máquina de terapia láser replicar estos resultados?

Este artículo disecciona la fisiopatología de la reparación tendinosa, las beneficios de la terapia láser de alta intensidad (nuestra primera palabra clave semántica), y proporciona un plan para tratar las patologías del hombro.

El reto fisiopatológico: la “zona crítica”

Para entender por qué las modalidades tradicionales (como los ultrasonidos o la TENS) suelen fallar con las lesiones del manguito rotador, debemos fijarnos en la anatomía. El tendón supraespinoso tiene una región conocida como “zona crítica”, una zona de hipovascularización cerca de su inserción en la tuberosidad mayor.

Cuando se producen microdesgarros en esta zona, el organismo carece del riego sanguíneo necesario para transportar las citoquinas y los fibroblastos necesarios para la reparación. En lugar de cicatrizar, el colágeno degenera en una matriz mucinosa desorganizada (tendinosis).

Aquí radica la principal propuesta de valor de una Clase IV máquina de terapia láser. No se trata de “calentar” el tejido, sino de reactivar metabólicamente un proceso de cicatrización estancado mediante la fotobiomodulación (PBM).

El “por qué”: Mecanismos de acción en el tejido tendinoso

Si aceptamos que el principal obstáculo para la curación es la falta de energía y de riego sanguíneo, la terapia láser ofrece una solución fisiológica.

1. Angiogénesis y neovascularización

El mecanismo específico que distingue a los láseres de alta potencia consiste en la estimulación de las células endoteliales. La luz coherente con longitudes de onda entre 810 nm y 980 nm estimula la liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

¿Por qué es vital? En la “zona crítica” del manguito de los rotadores, esto favorece la angiogénesis, es decir, la formación de nuevas asas capilares. Esta revascularización transforma un estado degenerativo y no curativo en un estado activo y de reparación metabólica.

2. Realineación y síntesis del colágeno

La tendinosis se caracteriza por la presencia de colágeno de tipo III (débil, desorganizado) en lugar de colágeno de tipo I (fuerte, alineado).

Las investigaciones sugieren que el PBM estimula la proliferación de fibroblastos. Y lo que es más importante, modula la renovación de la matriz extracelular. La energía absorbida por las mitocondrias aumenta la producción de ATP, que impulsa a los fibroblastos a sintetizar fibrillas de colágeno organizadas.

El resultado clínico: No sólo estamos enmascarando el dolor; estamos mejorando físicamente la resistencia a la tracción de la estructura del tendón.

3. El efecto fototérmico (la ventaja HILT)

A diferencia de las aplicaciones de las máquinas de terapia láser en frío, que son estrictamente no térmicas, la HILT de clase IV genera un gradiente térmico controlado.

¿Por qué es importante el calor en este caso? El suave aumento de la temperatura tisular (mantenida entre $40^{circ}C - 42^{circ}C$) altera las propiedades viscoelásticas del colágeno. Esto reduce la rigidez y aumenta la amplitud de movimiento (ROM) inmediatamente después del tratamiento, lo que permite una terapia manual más eficaz o ejercicios de carga excéntrica inmediatamente después de la sesión de láser.

Protocolo clínico: Dominio de la dosificación

Un error común en terapia láser para la tendinitis (nuestra segunda palabra clave semántica) es tratar la piel en lugar del tendón. El tendón del supraespinoso se encuentra profundamente bajo el músculo deltoides y la grasa subcutánea.

Para alcanzar este objetivo, nos basamos en la ecuación de transmisión óptica. Una parte importante de la energía fotónica es dispersada por la dermis. Por lo tanto, para administrar una dosis terapéutica de 10 julios/cm² en la profundidad del tendón, la dosis superficial debe ser significativamente mayor.

Selección de longitud de onda

• 810nm: Óptimo para la penetración profunda y la estimulación mitocondrial (síntesis de ATP).
• 980nm / 1064nm: Mayor absorción de agua. Estas longitudes de onda crean el gradiente térmico y mejoran la microcirculación/analgesia local.
• Recomendación: Una mezcla de longitudes de onda dobles o múltiples es superior a una sola longitud de onda para las afecciones MSK.

Densidad de potencia

Utilizar un láser de 0,5 vatios para un hombro es clínicamente inútil. Para superar la profundidad del deltoides, se necesita una potencia de De 10 a 15 vatios (Equivalente de onda continua). Esto garantiza que la densidad de fotones en la profundidad objetivo sea suficiente para desencadenar la reacción CCO (citocromo C oxidasa).

Estudio de caso clínico: Tendinosis crónica del supraespinoso

El siguiente caso ilustra la integración de HILT en un plan de rehabilitación.

Perfil del paciente

• Nombre: Mark D.
• La edad: 45
• Ocupación: Encargado de almacén (levantamiento de cargas aéreas).
• Diagnóstico: Tendinosis crónica del supraespinoso con pinzamiento subacromial (confirmado mediante ecografía). Síntomas presentes durante 6 meses.
• Línea de base:
  • Arco doloroso: $60^{\circ} - 120^{\circ}$ de abducción.
  • Puntuación de dolor VAS: 7/10 con actividad, 4/10 en reposo.
  • ROM: Abducción limitada a $80^{\circ}$ debido al dolor.

Estrategia de tratamiento

El objetivo era utilizar mecanismo láser de clase iv (nuestra tercera palabra clave semántica) para reducir la inflamación (primera semana) y luego estimular la reparación del colágeno (semanas siguientes).

Equipamiento: Láser de diodo de alta intensidad (Clase IV), 20 W de potencia máxima.

Fase 1: Antiinflamatorios y analgésicos (sesiones 1-3)

• Objetivo: Reducir los niveles de sustancia P y permitir la movilización manual.
• Frecuencia: Cada 48 horas.

Parámetro	Configuración	Justificación clínica
Longitud de onda	980nm Dominante	Se centra en la analgesia y la activación de los receptores del dolor.
Potencia	8 - 10 vatios	Potencia moderada para introducir la terapia sin agravar el tejido inflamado.
Modo	Pulsado (ISP - Intense Super Pulse) a 50 Hz	La pulsación evita la acumulación térmica a la vez que proporciona una alta potencia de pico para la profundidad.
Técnica	Pintura/Escaneado	Cubrir la totalidad de los puntos gatillo del deltoides y el trapecio para relajar los músculos de guardia.
Dosificación	6 julios/cm².	Aproximadamente 2000 julios totales por sesión.

Fase 2: Reparación y remodelación de tejidos (Sesiones 4-10)

• Objetivo: Estimular la actividad fibroblástica y la angiogénesis en el tendón.
• Frecuencia: 2 veces por semana.

Parámetro	Configuración	Justificación clínica
Longitud de onda	810nm (Alto) + 980nm (Bajo)	Centrarse más en la bioestimulación (reparación) que en el mero alivio del dolor.
Potencia	12 - 15 vatios (CW)	La onda continua permite la máxima saturación de fotones (se controla el calor).
Modo	Onda continua (CW)	La CW genera los efectos térmicos necesarios para alterar la viscoelasticidad del colágeno.
Técnica	Exploración estática y de cuadrícula	Brazo del paciente colocado en rotación interna (mano detrás de la espalda) para exponer el tendón supraespinoso.
Dosificación	10-15 julios/cm².	Aproximadamente 4000-5000 julios totales por sesión.

Resultados y seguimiento

Evaluación de la semana 5:

1. Dolor: La puntuación de la EAV se redujo a 1/10 con la actividad.
2. Función: Se ha conseguido una amplitud de movimiento completa. La prueba de pinzamiento de Neer fue negativa.
3. Ecografía: Las imágenes de seguimiento mostraron una alineación organizada de las fibras y una reducción del engrosamiento del tendón.

Conclusión: El láser de alta potencia proporcionó al paciente la oportunidad metabólica de realizar ejercicios de fortalecimiento excéntrico sin dolor, lo que condujo a una resolución funcional.

Comparación: Láser vs. Ondas de choque vs. Ultrasonidos

Los médicos suelen preguntarse qué lugar ocupa la HILT en el espectro de las modalidades.

Modalidad	Mecanismo principal	Lo mejor para	Limitación
Ecografía	Ondas sonoras/Térmicas	Inflamación superficial	Poca profundidad de penetración; la energía se dispersa fácilmente en las interfaces hueso/articulación.
Ondas de choque (ESWT)	Traumatismo mecánico/Cavitación	Tendinitis calcificada, rotura del tejido cicatricial	Extremadamente doloroso; requiere tiempo de recuperación entre sesiones.
Láser de alta intensidad	Fotoquímica/Metabolismo	Regeneración tisular, dolor profundo, agudo o crónico	Requiere habilidad del operario para evitar quemaduras; coste inicial del equipo.

El HILT es único porque no es destructivo. A diferencia de las ondas de choque, que crean microtraumatismos para estimular la cicatrización, el láser añade energía al sistema, por lo que es adecuado para lesiones agudas en las que las ondas de choque están contraindicadas, así como para afecciones crónicas degenerativas.

Retorno de la inversión e implantación práctica

Para un centro médico, integrar un láser de clase IV no es sólo clínico; es operativo.

El tratamiento manual de una lesión del manguito rotador requiere un gran esfuerzo físico por parte del terapeuta. La terapia láser permite una ventana de tratamiento de 10 minutos que preacondiciona el tejido, lo que hace que los ajustes o ejercicios manuales posteriores sean mucho más eficaces.

Además, como servicio complementario o en efectivo, ofrece a los pacientes una solución de alta tecnología para evitar las inyecciones de corticosteroides o la cirugía, posicionando a la clínica como líder en tecnología no invasiva.

Protocolos de seguridad para sistemas de clase IV

Una gran potencia conlleva una gran responsabilidad. Los láseres de clase IV (potencia > 500 mW) presentan riesgos oculares y térmicos.

1. Movimiento: La pieza de mano debe estar siempre en movimiento (técnica de barrido) cuando se utiliza Onda Continua a altos vatios para evitar la acumulación térmica.
2. Pigmentación de la piel: La piel más oscura absorbe más energía luminosa en la superficie. Los parámetros deben ajustarse (menor potencia, mayor tiempo) en pacientes con tipos de piel Fitzpatrick más elevados para evitar quemaduras epidérmicas.
3. Seguridad óptica: La sala de tratamiento debe estar cerrada o apantallada. Las gafas deben corresponder a la densidad óptica (DO) específica de las longitudes de onda utilizadas.

Conclusión

Se acabó la era de “esperar y ver” para las lesiones tendinosas. Utilizando la física avanzada de máquinas de terapia láser, podemos intervenir activamente en el ciclo de vida celular del tendón. Tanto para el fabricante como para el clínico, el enfoque debe pasar de simplemente “reducir el dolor” a “restaurar la energía.”

Cuando tratamos las mitocondrias, tratamos al paciente. El resultado es una reincorporación más rápida al deporte, una menor recurrencia de las lesiones y un mayor nivel de atención.

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PREGUNTAS FRECUENTES: Terapia láser de alta intensidad (HILT)

P1: ¿En qué se diferencia la terapia láser de alta intensidad de la LLLT (láser frío) para el dolor de hombro?

A: Profundidad y dosis. La LLLT (Clase IIIb) es eficaz para las heridas superficiales y los nervios superficiales, pero a menudo carece de la potencia necesaria para penetrar en el músculo deltoides y alcanzar eficazmente el manguito de los rotadores en un tiempo razonable. La HILT (Clase IV) suministra un número mucho mayor de fotones (energía) a los tejidos profundos, creando un efecto térmico fotoquímico y bifásico que la LLLT no puede conseguir.

P2: ¿Se puede utilizar la terapia láser si el paciente tiene un implante o anclaje metálico en el hombro?

R: Sí, en general. La luz láser se refleja en el metal, pero no lo calienta internamente como lo harían los ultrasonidos o la diatermia. Sin embargo, se recomienda precaución: la luz puede calentar más rápidamente el tejido que rodea el metal debido a la reflexión. El tratamiento debe realizarse con menor potencia y en modo pulsado para controlar la comodidad del paciente.

P3: ¿Es seguro el tratamiento para las roturas agudas del manguito de los rotadores?

R: Sí. En la fase aguda, la terapia láser es excelente para reducir el edema (hinchazón) y prevenir la formación de tejido cicatricial excesivo. Sin embargo, los ajustes serían diferentes -menor potencia, modo pulsado y no térmico- en comparación con los ajustes crónicos utilizados para la regeneración de la tendinosis.

P4: ¿Qué siente el paciente durante la sesión?

R: Con un sistema de clase IV, el paciente sentirá un calor profundo y relajante. A menudo se describe como un “masaje caliente”. Es distinto del láser frío, en el que el paciente no siente nada. El calor ayuda a relajar la protección muscular circundante, proporcionando mejoras inmediatas en la amplitud de movimiento.

P5: ¿En cuánto tiempo puede un paciente volver a hacer deporte después de un tratamiento con láser?

R: La terapia láser acelera la recuperación, pero la cicatrización biológica sigue llevando tiempo. Mientras que el alivio del dolor puede ser inmediato, la remodelación del colágeno tarda semanas. Un protocolo típico incluye entre 6 y 10 sesiones. Por lo general, los pacientes pueden continuar con un entrenamiento modificado durante el tratamiento, pero la recuperación total de la carga depende de la gravedad del desgarro original.