Proctología de precisión: protocolos LHP de 1470 nm y láser de fístula

1. El cambio de paradigma: De la escisión a la obliteración en proctología

En la disciplina de la coloproctología, la hemorroidectomía “Milligan-Morgan” ha sido durante mucho tiempo el patrón oro, a pesar de su notoria reputación de dolor postoperatorio y recuperación prolongada. La filosofía quirúrgica era sencilla: extirpar el tejido patológico. Sin embargo, esta extirpación compromete invariablemente el anodermo sensible y corre el riesgo de dañar el esfínter.

La llegada de cirugía láser proctológica representa un cambio fundamental en la filosofía quirúrgica. Estamos pasando de escisión (recortando) a obliteración (encogimiento in situ). Esta técnica, concretamente Hemorroidoplastia láser (LHP), no elimina la almohadilla hemorroidal, que desempeña un papel fisiológico vital en la continencia, sino que restaura su anatomía mediante una reconstrucción fibrótica controlada.

Para el cirujano que utiliza sistemas láser de diodo de alta gama, es esencial comprender la interacción entre la energía fotónica y el cuerpo cavernoso vascular. No se trata simplemente de aplicar calor; se trata de inducir una necrosis coagulativa específica que corte el suministro de sangre (afluencia arterial) al tiempo que contrae la mucosa prolapsada de nuevo en la pared rectal (mucopexia).

2. La física de la preservación de la mucosa: 980 nm frente a 1470 nm

La eficacia y la seguridad de la proctología láser dependen totalmente de las características de absorción de la longitud de onda. En las primeras iteraciones, Láseres de diodo de 980 nm . Aunque es eficaz para la coagulación debido a la elevada absorción de hemoglobina, 980 nm tiene una mayor profundidad de penetración térmica en los tejidos que no son ricos en agua. Esto planteaba un riesgo: si la energía penetraba demasiado más allá del nódulo hemorroidal, podía dañar el esfínter anal interno (EAI) y provocar incontinencia.

La ventaja de los 1470 nm

La industria ha estandarizado en gran medida el láser de diodo de 1470 nm para proctología de tejidos blandos.

• Cromóforo diana: Agua.
• Mecanismo: El contenido celular de una hemorroide es aproximadamente 85% de agua. La longitud de onda de 1470 nm tiene un coeficiente de absorción en el agua aproximadamente 40 veces superior al de 980 nm.
• Confinamiento: Como el agua intracelular absorbe la energía tan rápidamente, la profundidad de penetración óptica es extremadamente baja (limitada a 2-3 mm).
• Consecuencia clínica: Esto permite al cirujano vaporizar y coagular el núcleo de la hemorroide sin que el calor se propague al músculo del esfínter subyacente o a la mucosa sensible suprayacente. Esta “necrosis confinada” es el secreto del bajo perfil de dolor del procedimiento.

3. Geometría de la fibra óptica: La criticidad de la emisión radial

En la cirugía láser estándar (por ejemplo, el corte), una “fibra desnuda” dispara energía hacia delante. En hemorroidoplastia láser, La utilización de un haz dirigido hacia delante es peligrosa, ya que puede perforar la mucosa rectal o la pared hemorroidal y provocar la formación de una fístula.

La tecnología necesaria es la Fibra radial (emisión de 360 grados).

1. Uniformidad: La fibra radial dispersa la energía en forma de anillo. Cuando se introduce en la pila hemorroidal, trata uniformemente toda la circunferencia del cilindro vaso/tejido.
2. Técnica de retirada: El procedimiento consiste en introducir la fibra hasta el vértice de la hemorroide y retirarla lentamente mientras se dispara. De este modo se crea un canal cilíndrico de coagulación, como un túnel que se hunde detrás de una máquina perforadora.
3. Seguridad: Dado que la energía no se concentra en una sola punta, el riesgo de “puntos calientes” y de perforación involuntaria queda prácticamente eliminado.

4. Aplicación clínica: Cierre por láser del tracto fistuloso (FiLaC)

Más allá de las hemorroides, el láser de diodo ha revolucionado el tratamiento de las fístulas anales. La fistulotomía tradicional implica cortar el músculo del esfínter para abrir el tracto, lo que conlleva un alto riesgo de incontinencia.

Cierre láser de fístulas es una técnica que salva los esfínteres.

• Desbridamiento: Primero se limpia el tracto de tejido de granulación.
• Obliteración: Se inserta una fibra radial flexible en el orificio externo y se pasa a través del tracto hasta el orificio interno.
• El efecto “cremallera”: A medida que la fibra se retira a una velocidad de 1 mm por segundo (suministrando aproximadamente 10-12 julios por mm), la energía láser desnaturaliza la proteína de la pared de la fístula, provocando la contracción del colágeno y la soldadura del tracto.
• Resultado: El músculo del esfínter se deja completamente intacto. Incluso si el procedimiento fracasa (recidiva), la continencia del paciente no se ve comprometida, lo que permite repetir el tratamiento.

5. Estudio de caso clínico: Hemorroides combinadas de grado III

Este caso detalla el tratamiento de un paciente que no era un buen candidato para la cirugía excisional debido a los requisitos del tratamiento anticoagulante.

Perfil del paciente:

• Demografía: Varón de 58 años.
• Historial médico: Fibrilación auricular (con warfarina, puente con heparina), Hipertensión.
• Queja principal: Prolapso de tejido durante la defecación que requiere reducción manual; hemorragias frecuentes indoloras de color rojo brillante.
• Diagnóstico: Hemorroides internas circunferenciales de grado III (posiciones 3, 7 y 11 en punto).

Estrategia de tratamiento:

Hemorroidoplastia Láser (LHP) utilizando un sistema de diodo de 1470nm y Fibra Radial.

• Objetivo: Reducción de la masa hemorroidal y cese de la hemorragia sin crear heridas abiertas (que serían de alto riesgo para un paciente anticoagulado).

Parámetros intraoperatorios y protocolo

Paso	Acción	Parámetros láser	Justificación clínica
1. Acceda a	Perforación y tunelización	N/A	Se realiza una pequeña incisión de 2 mm en el borde de la piel (no en la mucosa). La fibra radial se tuneliza a ciegas bajo la mucosa hasta el centro de la hemorroide.
2. Posicionamiento	Identificación de Apex	Haz piloto (rojo)	El haz rojo de puntería se visualiza a través de la mucosa para asegurarse de que la punta de la fibra se encuentra en el ápice craneal (parte superior) de la hemorroide, por encima de la línea dentada.
3. Irradiación	Tiro LHP (nodo de las 3 en punto)	Poder: 10 vatios Modo: Pulsado (2s ON / 1s OFF) Energía total: 350 julios	10W proporciona suficiente calor coagulativo. La pulsación permite disipar el calor para proteger la mucosa. 350J es una dosis alta para un nódulo grande.
4. Irradiación	Tiro LHP (7 y 11 en punto)	Poder: 8 Vatios Energía total: 250 julios cada uno	Los nodos más pequeños requieren menos energía. Energía total suministrada: ~850 julios.
5. Finalización	Refrigeración	Bolsa de hielo / solución salina	Compresión digital inmediata y enfriamiento para prevenir el edema.

Recuperación y resultados

Día 1 Post-Operatorio:

La paciente informó de una puntuación de dolor en la EAV de 2/10, tratada con paracetamol simple. No necesitó analgésicos narcóticos. Se observaron pequeñas manchas.

Semana 1:

El edema en el borde anal (una reacción común al estrés térmico) alcanzó su punto máximo el tercer día y se resolvió el séptimo. El prolapso ya no era palpable durante la defecación.

Semana 4:

La anoscopia reveló una reducción 50% del volumen de las almohadillas hemorroidales. La mucosa parecía sana, sin ulceración.

Semana 8 (Conclusión):

Cese total de la hemorragia. Las hemorroides se habían retraído completamente (efecto Mucopexia) debido a la formación de fibrosis submucosa que tiraba del tejido hacia la pared rectal. La paciente permaneció con anticoagulantes durante todo el tiempo sin eventos hemorrágicos adversos.

Conclusión del caso:

El uso de láser de diodo de 1470 nm permitió un tratamiento seguro en un paciente con hemorragia de alto riesgo al evitar la “herida abierta” de la cirugía tradicional. La clave fue la coagulación profunda de las arterias de alimentación (efecto de ligadura de la arteria hemorroidal) combinada con la contracción del tejido.

6. Selección del equipo para el proctólogo moderno

Al evaluar equipos de terapia láser para la proctología, las especificaciones deben ajustarse a la realidad quirúrgica.

Poder frente a control

Aunque muchos fabricantes anuncian potencias elevadas (por ejemplo, 30 W o 60 W), la proctología rara vez requiere más de 15 W. La característica más crítica es Modulación por ancho de impulsos. La posibilidad de fijar un “disparo” preciso (por ejemplo, un pulso de 3 segundos) garantiza la reproducibilidad.

Calidad de la fibra

En Fibra radial es el consumible que determina el éxito. Las fibras de baja calidad suelen romperse en la unión de la fibra y el conector, o la tapa de cristal de la punta se desprende con el calor. Una fibra radial con punta fundida es esencial para la seguridad. Además, la fibra debe tener marcas claras de profundidad (incrementos de 1 cm) para orientar al cirujano sobre la velocidad de retirada.

Versatilidad de longitudes de onda

Lo ideal es que un equipo ofrezca dos longitudes de onda. Mientras que 1470 nm es superior para LHP y FiLaC (absorción de agua), disponer de 980 nm permite al cirujano realizar coagulación cutánea para papilomas cutáneos externos o almorranas centinelas en caso necesario, donde la absorción de hemoglobina es más deseable para la hemostasia superficial.

7. Conclusión

Tratamiento de las hemorroides con láser y fístulas ya no es una medicina “alternativa”; se está convirtiendo en el tratamiento estándar para los pacientes que buscan cirugía de la fístula para salvar el esfínter (palabra clave semántica 1) y un tiempo de inactividad mínimo.

Al aprovechar la física de la absorción de agua de 1470 nm, los cirujanos pueden conseguir lo que antes era imposible: curar la patología sin destruir la anatomía. Para el centro médico, esto se traduce en un mayor rendimiento de los pacientes (cirugía ambulatoria), menores tasas de complicaciones y mayores puntuaciones de satisfacción de los pacientes gracias a la drástica reducción del dolor postoperatorio.

FAQ: Consultas clínicas

P: ¿El LHP elimina la hemorroide por completo?

R: No, y esa es la cuestión. El LHP encoge la hemorroide unos 40-60% y crea tejido cicatricial que la vuelve a fijar a la pared muscular. Esto preserva el cojín anal, que es necesario para la continencia fina (sellado de gases y líquidos).

P: ¿Cuál es la tasa de recurrencia del cierre de fístulas con láser (FiLaC)?

R: Los estudios clínicos sugieren una tasa de éxito primario de 65-75% para las fístulas complejas. Aunque es inferior a la cirugía agresiva de corte, la ventaja es el riesgo cero de incontinencia. Si fracasa, se puede repetir, o utilizar otros métodos, sin haber “quemado puentes”.”

P: ¿Se utiliza el láser de 1470 nm para las hemorroides externas?

R: En general, no. La PSL está diseñada para las hemorroides internas. Las hemorroides externas están cubiertas por piel (nervios somáticos) y normalmente se extirpan. Sin embargo, el láser puede utilizarse para extirpar marcas externas, pero el principal beneficio de la PSC es la reducción interna.

P: ¿Por qué se prefiere la fibra radial a la fibra desnuda para las fístulas?

R: Una fibra desnuda sólo dispara energía por la punta delantera. Para tratar un tracto fistuloso, es necesario tratar las paredes del túnel. Una fibra radial emite luz en un anillo de 360 grados, lo que garantiza la coagulación de toda la pared del tracto al tirar de la fibra hacia atrás.