Proctologie de précision : Protocoles laser 1470nm LHP et fistule

1. Le changement de paradigme : De l'excision à l'oblitération en proctologie

Dans la discipline de la coloproctologie, l'hémorroïdectomie “Milligan-Morgan” a longtemps été la référence, malgré sa réputation notoire de douleur post-opératoire et de convalescence prolongée. La philosophie chirurgicale était simple : exciser le tissu pathologique. Cependant, cette excision compromet invariablement l'anoderme sensible et risque d'endommager le sphincter.

L'avènement de la chirurgie laser en proctologie représente un changement fondamental dans la philosophie chirurgicale. Nous passons de excision (découpage) à oblitération (rétrécissement en place). Cette technique, spécifiquement Hémorroïdoplastie au laser (LHP), L'intervention ne consiste pas à retirer le coussin hémorroïdaire, qui joue un rôle physiologique essentiel dans la continence, mais à restaurer son anatomie grâce à une reconstruction fibrotique contrôlée.

Pour le chirurgien qui utilise des systèmes laser à diode haut de gamme, il est essentiel de comprendre l'interaction entre l'énergie photonique et les corps caverneux vasculaires. Il ne s'agit pas simplement d'appliquer de la chaleur, mais d'induire une nécrose coagulative spécifique qui coupe l'apport sanguin (afflux artériel) tout en rétractant la muqueuse prolabée sur la paroi rectale (mucopexie).

2. La physique de la préservation des muqueuses : 980 nm contre 1470 nm

L'efficacité et la sécurité de la proctologie au laser sont entièrement dictées par les caractéristiques d'absorption de la longueur d'onde. Dans les premières versions, Lasers à diode 980 nm ont été utilisés. Bien qu'efficace pour la coagulation en raison de l'absorption élevée de l'hémoglobine, le 980 nm a une profondeur de pénétration thermique plus importante dans les tissus qui ne sont pas riches en eau. Cela présente un risque : si l'énergie pénètre trop profondément au-delà du nœud hémorroïdaire, elle peut endommager le sphincter anal interne (SAI), entraînant une incontinence.

L'avantage du 1470nm

L'industrie s'est largement standardisée sur le Laser à diode 1470nm pour la proctologie des tissus mous.

• Chromophore cible : L'eau.
• Mécanisme : Le contenu cellulaire d'une hémorroïde est constitué d'environ 85% d'eau. La longueur d'onde de 1470 nm a un coefficient d'absorption dans l'eau qui est environ 40 fois plus élevé que la longueur d'onde de 980 nm.
• Enfermement : L'énergie étant absorbée très rapidement par l'eau intracellulaire, la profondeur de pénétration optique est extrêmement faible (limitée à 2-3 mm).
• Conséquence clinique : Cela permet au chirurgien de vaporiser et de coaguler le cœur de l'hémorroïde sans que la chaleur ne se propage au muscle sphincter sous-jacent ou à la muqueuse sensible sus-jacente. Cette “nécrose confinée” est le secret d'une procédure peu douloureuse.

3. Géométrie des fibres optiques : Criticité de l'émission radiale

Dans la chirurgie laser standard (par exemple, la découpe), une “fibre nue” projette de l'énergie vers l'avant. Dans la chirurgie au laser, une "fibre nue" projette de l'énergie vers l'avant. hémorroïdoplastie au laser, un faisceau dirigé vers l'avant est dangereux ; il risque de perforer la muqueuse rectale ou la paroi hémorroïdaire, entraînant la formation d'une fistule.

La technologie requise est le Fibre radiale (émission à 360 degrés).

1. Uniformité : La fibre radiale disperse l'énergie en anneau. Lorsqu'elle est insérée dans la pile hémorroïdaire, elle traite uniformément toute la circonférence du cylindre de vaisseau/tissu.
2. Technique de retrait : La procédure consiste à insérer la fibre jusqu'à l'apex de l'hémorroïde et à la retirer lentement tout en tirant. Cela crée un canal cylindrique de coagulation, comme un tunnel qui s'effondre derrière une machine de forage.
3. La sécurité : L'énergie n'étant pas concentrée sur une pointe unique, le risque de “points chauds” et de perforation involontaire est pratiquement éliminé.

4. Application clinique : Fermeture de fistule au laser (FiLaC)

Au-delà des hémorroïdes, le laser diode a révolutionné le traitement des fistules anales. La fistulotomie traditionnelle consiste à couper le muscle sphincter pour ouvrir le canal, ce qui comporte un risque élevé d'incontinence.

Fermeture au laser de la fistule est une technique qui permet d'économiser le sphincter.

• Débridement : Le tractus est d'abord débarrassé du tissu de granulation.
• Oblitération : Une fibre radiale flexible est insérée dans l'ouverture externe et passe à travers le tractus jusqu'à l'ouverture interne.
• L'effet “fermeture éclair” : Lorsque la fibre est retirée à une vitesse de 1 mm par seconde (délivrant environ 10-12 joules par mm), l'énergie du laser dénature la protéine dans la paroi de la fistule, provoquant la contraction du collagène et la soudure du conduit.
• Résultat : Le muscle sphincter est laissé complètement intact. Même en cas d'échec de la procédure (récidive), la continence du patient n'est pas compromise, ce qui permet de répéter le traitement.

5. Étude de cas clinique : Hémorroïdes combinées de grade III

Ce cas décrit la prise en charge d'un patient qui n'était pas un bon candidat pour une chirurgie d'exérèse en raison de la nécessité d'un traitement anticoagulant.

Profil du patient :

• Données démographiques : Homme de 58 ans.
• Antécédents médicaux : Fibrillation auriculaire (sous warfarine, pontée avec de l'héparine), Hypertension.
• Plainte principale : Prolapsus de tissu lors de la défécation nécessitant une réduction manuelle ; saignements fréquents, indolores et de couleur rouge vif.
• Diagnostic : Hémorroïdes internes circonférentielles de grade III (positions 3, 7 et 11 heures).

Stratégie de traitement :

Hémorroïdoplastie au laser (LHP) utilisant un système de diode 1470nm et une fibre radiale.

• Objectif : Diminution de la masse hémorroïdaire et arrêt du saignement sans création de plaies ouvertes (ce qui serait à haut risque pour un patient anticoagulé).

Paramètres peropératoires et protocole

Étape	Action	Paramètres du laser	Raison d'être clinique
1. L'accès	Perforation et creusement de tunnels	N/A	Une petite incision de 2 mm est pratiquée au niveau du bord de la peau (et non de la muqueuse). La fibre radiale est acheminée à l'aveugle sous la muqueuse jusqu'au centre de l'hémorroïde.
2. Positionnement	Identification d'Apex	Faisceau pilote (rouge)	Le faisceau de visée rouge est visualisé à travers la muqueuse pour s'assurer que l'extrémité de la fibre se trouve à l'apex crânien (en haut) de l'hémorroïde, au-dessus de la ligne dentée.
3. Irradiation	Tir LHP (nœud de 3 heures)	Puissance : 10 Watts Mode : Impulsion (2s ON / 1s OFF) Énergie totale : 350 joules	10W fournit une chaleur coagulative suffisante. La pulsation permet la dissipation de la chaleur pour protéger la muqueuse. 350J est une dose élevée pour un gros ganglion.
4. Irradiation	Tir LHP (7 et 11 heures)	Puissance : 8 Watts Énergie totale : 250 joules chacun	Les nœuds plus petits nécessitent moins d'énergie. Énergie totale fournie : ~850 joules.
5. Achèvement	Refroidissement	Poche de glace / sérum physiologique	Compression digitale immédiate et refroidissement pour prévenir l'œdème.

Rétablissement et résultats

Jour 1 post-opératoire :

Le patient a signalé une douleur de 2/10 sur l'échelle VAS, traitée avec de l'acétaminophène simple. Aucun analgésique narcotique n'a été nécessaire. Des taches mineures ont été observées.

Semaine 1 :

L'œdème au niveau de la marge anale (une réaction courante au stress thermique) a atteint son maximum au 3e jour et s'est résorbé au 7e jour. Le prolapsus n'était plus palpable lors de la défécation.

Semaine 4 :

L'anoscopie a révélé une réduction de 50% du volume des coussins hémorroïdaires. La muqueuse semble saine et ne présente pas d'ulcération.

Semaine 8 (Conclusion) :

Arrêt total des saignements. Les hémorroïdes se sont complètement rétractées (effet Mucopexy) en raison de la formation d'une fibrose sous-muqueuse qui ramène le tissu à la paroi rectale. Le patient est resté sous anticoagulants pendant toute la durée de l'intervention, sans incident hémorragique.

Conclusion du cas :

L'utilisation du laser à diode 1470 nm a permis de traiter en toute sécurité un patient à haut risque hémorragique en évitant la “plaie ouverte” de la chirurgie traditionnelle. La clé était la coagulation profonde des artères d'alimentation (effet de ligature de l'artère hémorroïdaire) combinée à un rétrécissement des tissus.

6. Sélection de l'équipement pour le proctologue moderne

Lors de l'évaluation équipement de thérapie au laser pour la proctologie, les spécifications doivent s'aligner sur la réalité chirurgicale.

Pouvoir et contrôle

Bien que de nombreux fabricants annoncent des puissances élevées (par exemple, 30 ou 60 W), la proctologie nécessite rarement plus de 15 watts. La caractéristique la plus importante est Modulation de largeur d'impulsion. La possibilité de définir un “tir” précis (par exemple, une impulsion de 3 secondes) garantit la reproductibilité.

Qualité des fibres

Le Fibre radiale est le consommable qui détermine le succès. Les fibres de mauvaise qualité se cassent souvent à la jonction de la fibre et du connecteur, ou le capuchon de verre à l'extrémité se détache sous l'effet de la chaleur. Une fibre radiale à pointe fusionnée est essentielle pour la sécurité. De plus, la fibre doit avoir des marques de profondeur claires (par incréments de 1 cm) pour guider le chirurgien sur la vitesse de retrait.

Polyvalence des longueurs d'onde

Idéalement, l'appareil devrait offrir deux longueurs d'onde. Si la longueur d'onde de 1470 nm est supérieure pour la LHP et la FiLaC (absorption de l'eau), la longueur d'onde de 980 nm permet au chirurgien d'effectuer une coagulation cutanée pour les étiquettes cutanées externes ou les pieux sentinelles si nécessaire, où l'absorption de l'hémoglobine est plus souhaitable pour l'hémostase superficielle.

7. Conclusion

Traitement laser des hémorroïdes et les fistules n'est plus une médecine “alternative” ; elle devient la norme de soins pour les patients à la recherche d'un traitement. la chirurgie de la fistule de sauvetage du sphincter (Mot-clé sémantique 1) et un temps d'arrêt minimal.

En tirant parti de la physique de l'absorption de l'eau à 1470 nm, les chirurgiens peuvent réaliser ce qui était auparavant impossible : soigner la pathologie sans détruire l'anatomie. Pour l'établissement médical, cela se traduit par une augmentation du nombre de patients (chirurgie d'un jour), une diminution des taux de complication et une amélioration de la satisfaction des patients grâce à la réduction spectaculaire de la douleur postopératoire.

FAQ : Questions cliniques

Q : La méthode LHP permet-elle d'éliminer complètement l'hémorroïde ?

R : Non, et c'est bien là le problème. La LHP rétrécit l'hémorroïde d'environ 40-60% et crée un tissu cicatriciel qui la rattache à la paroi musculaire. Cela préserve le coussin anal, qui est nécessaire à une bonne continence (étanchéité aux gaz et aux liquides).

Q : Quel est le taux de récidive pour la Fistula Laser Closure (FiLaC) ?

R : Les études cliniques suggèrent un taux de réussite primaire de 65-75% pour les fistules complexes. Bien que ce taux soit inférieur à celui d'une chirurgie de coupe agressive, l'avantage est qu'il n'y a pas de risque d'incontinence. En cas d'échec, l'intervention peut être répétée, ou d'autres méthodes peuvent être utilisées, sans avoir “brûlé les ponts”.”

Q : Le laser 1470nm est-il utilisé pour les hémorroïdes externes ?

R : En général, non. La LHP est conçue pour les hémorroïdes internes. Les hémorroïdes externes sont couvertes par la peau (nerfs somatiques) et sont généralement excisées. Cependant, le laser peut être utilisé pour exciser les étiquettes externes, mais le principal avantage de la LHP est la réduction interne.

Q : Pourquoi la fibre radiale est-elle préférable à la fibre nue pour les fistules ?

R : Une fibre nue n'émet de l'énergie qu'à partir de l'extrémité avant. Pour traiter une fistule, il faut traiter les parois du tunnel. Une fibre radiale émet de la lumière dans un anneau de 360 degrés, ce qui permet de coaguler l'ensemble de la paroi du tunnel lorsque la fibre est tirée vers l'arrière.