Почему лазерное лечение ринита не дает результатов, если энергия не направлена на конкретные ткани

Тканеселективное поглощение, контролируемое распределение тепла, регулируемая импульсная подача

Пациент с хроническим ринитом редко жалуется на сам лазер. Жалоба, как правило, гораздо проще: нос снова заложен, нижняя носовая раковина кажется опухшей, выделения из носа постоянно возвращаются, или пациент не может заснуть, не приняв средство, снимающее отек.

Именно здесь и начинается настоящая клиническая проблема.

В случае гипертрофии нижней носовой раковины целью лечения является не просто “носовая ткань”. Врач имеет дело с дыхательной слизистой оболочкой, сосудистым подслизистым слоем, венозными синусоидами, соединительной тканью и более глубокими структурными тканями. Количество крови, воды, толщина ткани, состояние слизистой оболочки и степень гипертрофии — все эти факторы влияют на то, как поглощается энергия лазера и где накапливается тепло.

Лазерное лечение ринита, при котором энергия подается без учета этих слоев, может легко привести к нежелательным последствиям. Слишком малая доза энергии может вызвать лишь временное сокращение тканей. Слишком большая доза энергии на неправильной глубине может привести к ненужным термическим повреждениям, образованию корок, задержке заживления или чрезмерному повреждению слизистой оболочки.

Именно поэтому выбор длины волны и способ доставки энергии имеют большее значение, чем просто выбор лазера высокой мощности.

Для врачей, рассматривающих возможность применения лазерной терапии при рините, практический вопрос заключается не в том, может ли лазер нагревать нижнюю носовую раковину. Очевидно, что может. Более актуальным вопросом является то, соответствуют ли выбранные длина волны, режим излучения, мощность и продолжительность процедуры особенностям обрабатываемой ткани.

Клиническая проблема, как правило, заключается в объёме носовых раковин, а не просто в воспалении носа

Гипертрофия нижней носовой раковины часто встречается при аллергическом рините, вазомоторном рините и других формах хронического ринита.

Нижняя носовая раковина содержит значительный подслизистый сосудистый слой. Её венозные синусоиды могут переполняться кровью, что приводит к увеличению толщины слизистой оболочки носа и сужению просвета носового прохода.

Фольк и его коллеги описали слизистую оболочку носа как структуру, состоящую из респираторной слизистой оболочки, подслизистой оболочки и внутреннего перихондриального или надкостничного слоя. В своих клинических исследованиях они также подчеркнули, что подслизистый слой содержит венозные синусоиды, способные вызывать значительный отек. Турбинопластика с использованием диодного лазера частично основана на вызывании контролируемой ремоделировки подслизистой ткани и снижении способности этих сосудистых пространств оставаться в состоянии хронического переполнения.

Это различие имеет большое значение.

Если у пациента наблюдается значительный обратимый сосудистый компонент, уменьшение объёма подслизистой оболочки может оказать существенное влияние на носовой воздушный поток. Если обструкция в основном вызвана выраженным искривлением перегородки носа, носовыми полипами, структурным стенозом или другой нелеченной патологией, простое воздействие на носовую раковину дополнительной лазерной энергией не решает основную проблему.

В проспективном исследовании Фолька, в котором участвовали 41 пациент с заложенностью носа, вызванной гиперплазией нижних носовых раковин, было установлено, что реакция на предоперационное снимание отека коррелировала с послеоперационным улучшением носового воздухообмена. Средний носовой воздушный поток увеличился с примерно 510 см³/с до 661 см³/с при давлении 150 Па, что соответствует среднему улучшению на 37,11 TP3T.

Этот вывод дает врачам полезный урок: Выбор пациента может иметь такое же значение, как и мощность лазера.

Когда лазерное лечение ринита становится задачей тканевой инженерии

Ласерный свет в ближнем инфракрасном диапазоне не проходит через биологические ткани в виде идеально очерченного цилиндра.

Когда фотоны проникают в ткань, часть оптической энергии рассеивается, а часть поглощается хромофорами. Таким образом, эффективная глубина проникновения зависит от длины волны, состава ткани, рассеяния, поглощения и геометрии источника излучения.

Полезно рассматривать эту обработку как поле с убывающей интенсивностью, а не как фиксированную глубину.

На поверхностном уровне длина волны, характеризующаяся более сильным поглощением в воде, позволяет относительно быстро передавать энергию. На более глубоких уровнях рассеяние и поглощение постепенно снижают количество доступной оптической энергии. Поэтому фактическая тепловая реакция зависит не только от номинальной мощности лазера, но и от того, насколько быстро передается энергия, а также от того, насколько быстро ткань способна проводить и рассеивать тепло.

Это одна из причин, по которой два лазера, работающие с одинаковой мощностью, могут вызывать совершенно разные реакции тканей.

В случае носовой раковины это приобретает особое значение, поскольку врач стремится изменить форму подслизистой ткани, сохранив при этом как можно больше здоровой слизистой оболочки дыхательных путей.

Почему длина волны 1470 нм ведет себя иначе, чем 980 нм

Длина волны 1470 нм тесно связана с взаимодействием с тканями посредством воды.

При длинах волн выше примерно 1200 нм вода становится всё более значимым поглотителем. В опубликованных работах, посвящённых взаимодействию лазера с тканями, отмечается, что при длине волны 1470 нм поглощение воды значительно сильнее, чем при более коротких длинах волн в ближнем инфракрасном диапазоне, что приводит к формированию более локализованной картины отложения энергии.

На практике это не означает, что длина волны 1470 нм автоматически является “более безопасной”.”

Преимущество заключается в том, что благодаря его характеристикам поглощения тепловой эффект можно сделать более локализованным в пространстве при надлежащем регулировании положения волокна, мощности и времени воздействия.

В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании 2014 года, в котором сравнивались методы лечения гиперплазии нижней носовой раковины с помощью диодных лазеров с длиной волны 1470 нм и 940 нм, было установлено, что лечение с использованием лазера с длиной волны 1470 нм обеспечивало эффективное воздействие на ткани при меньших затратах энергии в экспериментальных тканевых моделях. В клинической части исследования с участием 20 пациентов на стороне, пролеченной с использованием длины волны 1470 нм, наблюдалось значительно меньшее образование струпьев, чем на стороне, пролеченной с использованием длины волны 940 нм.

Это гораздо более весомый аргумент в пользу покупки, чем простое утверждение: “Длина волны 1470 нм — это передовая технология”.”

Вопрос в том, что происходит с тканью после процедуры.

Врач не хочет, чтобы носовая полость в день операции выглядела так, будто ей провели агрессивное лечение, но при этом пациенту пришлось бы неделями страдать от ненужных корок.

Чем полезна длина волны 980 нм в сосудистой ткани

Длина волны 980 нм отличается по оптическому балансу.

Он взаимодействует как с водой, так и с гемоглобином, вызывая быстрое локальное нагревание. В экспериментальных исследованиях по высокоэнергетической фотобиомодуляции отмечается, что длина волны 980 нм обладает достаточной степенью поглощения водой для создания локальных тепловых эффектов, при этом поглощение гемоглобином также вносит вклад в это взаимодействие.

Благодаря этому длина волны 980 нм оказывается полезной в тех случаях, когда коагуляция и контролируемая термическая ремоделировка входят в число целей лечения.

Важно отметить, что лазер с длиной волны 980 нм не следует называть просто “гемоглобиновым лазером”. Его взаимодействие с тканями носит более сложный характер. Поглощению способствуют как вода, так и кровь, причем относительный вклад каждого из этих компонентов меняется в зависимости от состава тканей и условий лечения.

Клинические исследования служат полезным ориентиром.

Вольк и соавторы использовали диодный лазер с длиной волны 980 нм в контактном режиме при мощности 8 Вт в режиме непрерывной волны, подавая по 100 Дж на каждую нижнюю носовую раковину в ходе трёх–четырёх сеансов. В их проспективное исследование вошли 41 пациент в возрасте от 13 до 71 года, из которых 31 — мужчины и 10 — женщины. Через восемь недель объективный носовой поток воздуха значительно улучшился; случаев необходимости наложения носовых тампонов или возникновения серьезных немедленных или отсроченных осложнений зарегистрировано не было.

В другой клинической серии, в которой участвовали 45 пациентов, использовался диодный лазер с длиной волны 980 нм и мощностью 5 Вт в режиме непрерывного излучения в течение примерно 100–140 секунд. В группу вошли 29 женщин и 16 мужчин в возрасте от 18 до 50 лет. В исследовании отмечалось существенное улучшение симптомов после редукции нижней носовой раковины, при этом основной послеоперационной жалобой было образование корок.

Эти исследования ценны тем, что демонстрируют то, что в брошюрах по оборудованию зачастую упускается из виду:

Клинический результат определяется сочетанием длины волны, мощности, времени воздействия, положения волокна и реакции ткани.

Не только по мощности.

Почему непрерывная волна не всегда является оптимальным решением

Лечение с использованием непрерывного излучения не представляет сложности. Если лазер работает с мощностью 8 Вт в течение определенного периода времени, подаваемая энергия непрерывно увеличивается.

Однако ткани носа не являются пассивным теплоотводом.

Как только температура ткани повышается, тепло начинает распространяться от места воздействия посредством теплопроводности и кровотока. Если энергия подается быстрее, чем ткань успевает её рассеивать, температура может продолжать повышаться за пределами зоны запланированного воздействия.

Именно в этом случае рабочий цикл приобретает клиническую ценность.

В импульсном режиме между интервалами излучения возникает период “выключения”. В течение этого периода температура ткани не возвращается к исходному значению мгновенно, а накопленное тепло успевает перераспределиться.

Это позволяет врачу разграничить две переменные, которые часто путают:

• пиковая оптическая мощность
• средняя тепловая нагрузка

Более высокая пиковая мощность не обязательно означает, что ткань подвергается такой же тепловой нагрузке, как при непрерывной подаче энергии на этом пиковом уровне.

Например, система, способная работать с высокой пиковой мощностью, может использоваться с прерывистым излучением для создания интенсивного локального оптического воздействия при одновременном ограничении непрерывного накопления тепла.

В описании терапевтических платформ компании FotonMedix импульсный и суперимпульсный режимы работы представлены как механизмы прерывистой подачи света и управления тепловым режимом. Например, в описании платформы компании для лечения лошадей импульсный режим работы определяется как прерывистое излучение, предназначенное для снижения перегрева, тогда как суперимпульсный режим обеспечивает высокую пиковую мощность с регулируемым тепловым ощущением.

Однако при применении в носовой полости человека точный рабочий цикл должен определяться лечащим врачом и конкретным протоколом лечения, а не перениматься напрямую из другого анатомического показания.

Истинное значение термина «цикл работы» в лазерной терапии носа

Рабочий цикл особенно полезен при обработке тканей с узким терапевтическим диапазоном.

Рассмотрим разницу между этими двумя подходами.

Врач может непрерывно подавать умеренную мощность и дождаться, пока ткань достигнет заданного термического отклика.

Либо врач может использовать контролируемые импульсы, что позволяет делать короткие перерывы для охлаждения при сохранении достаточной пиковой энергии для воздействия на целевую ткань.

Второй подход позволяет лучше контролировать температурный профиль.

Это важно, поскольку термическое повреждение определяется не только энергией.

Два метода лечения могут обеспечивать одинаковую суммарную энергию в джоулях, но приводить к разной температуре тканей, поскольку энергия подавалась в течение разных промежутков времени.

Именно поэтому в клиническом протоколе должны быть зафиксированы следующие сведения:

• длина волны
• выходная мощность
• режим выбросов
• частота импульсов (если применимо)
• коэффициент заполнения
• время экспозиции
• общая энергия
• диаметр волокна
• положение волокна
• контактная или бесконтактная доставка
• схема лечения
• количество пропусков
• реакция тканей

Устройство, на котором указано лишь “10 Вт”, не предоставляет достаточной информации для достоверного воспроизведения процедуры.

Опубликованная таблица клинических данных, а не вымышленный пациент

Поскольку в упомянутых публикациях отсутствуют данные об индивидуальных историях болезни пациентов, было бы вводящим в заблуждение придумывать вымышленного пациента с точными данными о возрасте, поле, степени тяжести заболевания и энергии облучения и представлять его в качестве реального клинического случая.

Таким образом, в приведенной ниже таблице представлены следующие данные: фактически опубликованные клинические когорты и протоколы. Если в той или иной публикации какой-либо параметр не указан, это явно отмечается как «не указан».

Клинические данные	Профиль пациента	Ринит или патология	Длина волны	Мощность	Режим	Частота	Энергетика	Результаты последующего наблюдения
Фольк и др., 2010	41 пациент, из них 31 мужчина и 10 женщин, в возрасте от 13 до 71 года	Вазомоторный ринит с гиперплазией нижних носовых раковин	980 нм	8 W	Непрерывная волна, контактный	Данные отсутствуют	100 Дж на каждую нижнюю носовую раковину	Средний объем воздушного потока через нос увеличился на 37,11 TP3T через 8 недель
Ранджан и др., 2012 г.	45 пациентов, из них 29 женщин и 16 мужчин, в возрасте от 18 до 50 лет	Двусторонняя симптоматическая гипертрофия нижней носовой раковины	980 нм	5 Вт	Непрерывная волна, контактный	Данные отсутствуют	Примерно 500–700 Дж на одну носовую раковину, исходя из указанной продолжительности воздействия	Симптомы по шкале VAS улучшились в ходе наблюдения через 1, 3 и 6 месяцев
Исследование Катмандуского медицинского колледжа	50 пациентов в возрасте от 15 до 45 лет	Симптоматическая гипертрофия нижней носовой раковины	980 нм	10–12 Вт	Непрерывная волна, контакт с подслизистой оболочкой	Данные отсутствуют	Примерно 1 000–1 680 Дж на каждую носовую раковину при непрерывном воздействии в течение всего указанного времени (100–140 с)	Показатель по шкале VAS для заложенности носа снизился с 9,25 до 2,25 через 1 неделю и до 1,15 через 1 месяц
Сравнительное исследование 1470 и 940 нм	20 пациентов	Гиперплазия нижней носовой раковины	1470 нм против 940 нм	Управляемый протоколом	Бесконтактный	Данные отсутствуют	Не указано в аннотации	На стороне с длиной волны 1470 нм наблюдалось меньшее образование послеоперационных струпьев
Каффиер и др., 2008 г.	42 пациента	Резистентный к терапии медикаментозный ринит	Диодный лазер	Не указано в аннотации	Эндоскопическая редукция нижней носовой раковины	Данные отсутствуют	Данные отсутствуют	Через 6 месяцев улучшился носовой дыхательный поток, и пациенты из группы 88% прекратили злоупотребление сосудосуживающими препаратами

Значения, помеченные как «расчетные», представляют собой математические оценки, полученные на основе опубликованных данных о мощности и продолжительности воздействия, а не результаты независимых измерений энергии. Их не следует рассматривать как подтвержденные рекомендации по дозировке. Основным источником информации должны оставаться сами клинические исследования.

В исследовании с участием 50 пациентов было отмечено снижение среднего показателя затруднения носового дыхания по шкале VAS с 9,25 до лечения до 2,25 через неделю и до 1,15 через месяц. Также было отмечено, что у 43 из 50 пациентов через месяц наблюдалось облегчение затруднения носового дыхания.

В том же исследовании отмечались преходящие послеоперационные боли, кровянистые выделения и отеки, причем у 16% пациентов через неделю наблюдалось образование корочек, которые исчезали к концу первого месяца.

Именно такая информация придает достоверность клиническому исследованию по применению медицинского лазера.

Здесь не утверждается, что каждый пациент полностью выздоравливает.

Что говорят обоснованные данные об отборе пациентов

Один из наиболее убедительных практических выводов получен в ходе риноманометрии.

В исследовании Волька для оценки того, в какой степени заложенность носа была связана с обратимым отеком подслизистой оболочки, использовались местные противоотечные средства. У пациентов с более выраженным ответом на противоотечные препараты, как правило, наблюдалось более значительное объективное улучшение после операции на носовых раковинах.

С клинической точки зрения это вполне логично.

Если носовая раковина значительно опухла из-за увеличения объема её сосудистой и подслизистой ткани, то контролируемое уменьшение объёма этой ткани представляет собой чёткую механическую цель.

Если проблема с дыхательными путями у пациента вызвана в основном фиксированной структурной обструкцией, простое увеличение мощности лазера не является разумным решением.

Таким образом, правильный алгоритм лечения ринита с помощью лазера начинается с постановки диагноза, а не с работы с лазерным аппаратом.

Эндоскопическое обследование, оценка гипертрофии носовых раковин, определение степени искривления носовой перегородки, выявление полипов и проведение соответствующих объективных тестов на прохождение воздуха могут помочь установить, сможет ли лазерное лечение носовых раковин устранить основную причину обструкции.

Как оборудование FotonMedix вписывается в этот клинический рабочий процесс

Ассортимент продукции компании «ФотонМедикс» позволяет провести разграничение между высокоэнергетической физиотерапией и хирургическим применением лазеров.

Платформа LaserMedix-MAX сочетает в себе длины волн 650 нм, 810 нм, 915 нм, 940 нм и 980 нм с заявленной максимальной мощностью 30 Вт. Компания включает ринит в перечень показаний для физиотерапии в области головы и описывает свою платформу с точки зрения регулируемой глубины воздействия, температурных ощущений и комбинированных функций горячего и холодного лазера.

Такой тип платформы имеет отношение к иной клинической задаче, отличной от непосредственного уменьшения объёма ткани.

Например, врач может рассмотреть возможность применения неинвазивной лазерной терапии в тех случаях, когда целью является воздействие на воспаление, боль, кровообращение или восстановление тканей, а не физическое уменьшение гипертрофированной ткани носовых раковин.

Различие между фотобиомодуляция и лазерная хирургия должно оставаться понятным.

Фотобиомодуляция использует воздействие света низкой интенсивности или контролируемого высокоэнергетического света для влияния на реакции клеток и тканей. Хирургическое лазерное лечение целенаправленно вызывает фототермический эффект в тканях.

Эти подходы к лечению не являются взаимозаменяемыми.

Для непосредственного уменьшения носовых раковин или других ЛОР-процедур, требующих контролируемой коагуляции, система SurgMedix-MAX компании FotonMedix обеспечивает излучение с длиной волны 1470 нм мощностью до 20 Вт, 980 нм при мощности до 40 Вт и 635 нм при мощности 0,5 Вт. Компания указывает ЛОР-хирургию в числе предполагаемых областей хирургического применения и описывает эту платформу как средство для коагуляции, испарения, резания и надрезания.

С точки зрения медицинской инженерии преимущество заключается не просто в “большей мощности”.”

Речь идет о возможности выбрать вариант оптического взаимодействия, который лучше подходит для данной процедуры.

Выбор между длинами волн 1470 нм и 980 нм должен определяться лечебными соображениями

Полезный подход к рассмотрению этих двух длин волн заключается в том, чтобы задаться вопросом, какая реакция ткани требуется.

Когда длина волны 1470 нм представляет интерес

Длина волны 1470 нм характеризуется сильным поглощением водой и, следовательно, приводит к более локализованному фототермическому эффекту.

Это может быть привлекательным решением в тех случаях, когда требуется контролируемое ремоделирование тканей и точное нанесение тепла.

Исследование носовых раковин с использованием длины волны 1470 нм по сравнению с 940 нм представляет особый интерес, поскольку в нем не ограничивались лишь сравнением теоретического поглощения. В ходе исследования оценивалось послеоперационное заживление слизистой оболочки, и было установлено, что на стороне, подвергшейся воздействию излучения с длиной волны 1470 нм, образование струпьев было менее выраженным.

Когда 980 нм выглядит привлекательно

Длина волны 980 нм обеспечивает иной баланс, учитывающий поглощение как водой, так и гемоглобином.

Данный метод был тщательно изучен в контексте уменьшения носовых раковин с помощью диодного лазера, в том числе в рамках протоколов, предусматривающих лечение непрерывным излучением мощностью 5 Вт, 6 Вт и 8 Вт, а также подслизистую или контактную подачу излучения.

Таким образом, врач может опираться на обширный массив опубликованных данных.

Важно отметить, что опубликованный протокол мощностью 5 Вт или 8 Вт не является универсальным рецептом.

Правильные настройки зависят от анатомических особенностей, движения волокон, реакции тканей и конкретной лазерной системы.

Почему общее количество джоулей может вводить в заблуждение

Предположим, что каждая из двух процедур обеспечивает 100 Дж.

Один сеанс лечения обеспечивает подачу энергии в 100 Дж за относительно короткий промежуток времени.

Другой распределяет 100 Дж в течение гораздо более длительного периода.

Ткань реагирует на эти процедуры по-разному.

Второй метод лечения обеспечивает больше времени для отвода тепла посредством теплопроводности и кровоснабжения. Первый метод создает более высокую мгновенную тепловую нагрузку.

Тот же принцип применим и к импульсной подаче.

Поэтому врач должен ориентироваться на полный профиль «энергия-время», а не только на общее количество джоулей.

Именно по этой причине копирование опубликованных данных об энергетических параметрах из другой лазерной системы может быть опасным. На конечный биологический эффект влияют такие факторы, как геометрия волокна, профиль луча, калибровка, техника контакта и взаимодействие с тканью.

Для производителя медицинских лазеров, работающего в сегменте B2B, это различие имеет большое значение.

Профессиональный закупщик не просто задаёт вопрос:

“Может ли этот прибор выдать 20 Вт?”

На самом деле они спрашивают:

“Могу ли я регулировать, как эти 20 Вт поступают в ткани?”

Что на самом деле замечает пациент после лечения

С точки зрения пациента, эту технологию оценивают по гораздо более простым критериям.

Могу ли я дышать через нос?

Можно ли мне поспать?

Мне всё ещё нужен спрей, снимающий заложенность?

Насколько сильный у меня дискомфорт?

Как долго сохраняется корка?

Могу ли я вернуться на работу?

Эти практические результаты нашли отражение в клинической литературе.

В проспективном исследовании с участием 42 пациентов с резистентным к терапии медикаментозным ринитом уменьшение нижней носовой раковины с помощью диодного лазера значительно улучшило субъективный и объективный носовой поток воздуха. Через шесть месяцев 88% пациентов успешно прекратили злоупотребление деконгестантами, причем 74% сохранили этот результат в течение одного года. В исследовании также не было зарегистрировано ни одного случая сильного кровотечения, потребовавшего наложения носовой тампонады.

Этот результат особенно важен, поскольку лекарственная зависимость может стать частью проблемы хронического ринита.

Лазер не “лечит ринит” в общем смысле этого слова. Скорее, у отдельных пациентов уменьшение объёма патологически увеличенных носовых раковин может устранить один из важных механических факторов, вызывающих затруднение носового дыхания.

Это различие должно оставаться очевидным в рамках ответственного медицинского маркетинга.

Почему традиционные методы по-прежнему имеют право на существование

Не следует рассматривать лазер как замену всем традиционным ЛОР-процедурам.

Радиочастотная абляция, турбинопластика с использованием микродебридера и хирургическая турбинопластика — все эти методы играют важную роль в клинической практике.

В проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 98 пациентов с персистирующим круглогодичным ринитом и увеличенными нижними носовыми раковинами сравнивались радиочастотная абляция, диодный лазер, турбинопластика с использованием микродебридера и плацебо. Через три месяца все три активные процедуры обеспечили значительно большее снижение выраженности заложенности носа, чем плацебо. Исследование также показало, что эффект плацебо внес значительный вклад в общее улучшение состояния.

В другом рандомизированном исследовании, в котором сравнивались передняя турбинопластика, радиочастотная абляция и абляция с использованием диодного лазера с длиной волны 1470 нм, было отмечено улучшение носового дыхания во всех группах. Однако авторы сообщили, что передняя турбинопластика и радиочастотное лечение продемонстрировали более выраженные долгосрочные объективные результаты, чем группа, в которой применялся диодный лазер с длиной волны 1470 нм.

Эти результаты важны для объективного сравнения.

Лазер не всегда является лучшим выбором.

Его преимущество заключается в таких специфических процедурных характеристиках, как контролируемая подача энергии, небольшой доступ к области воздействия, способность к коагуляции, точное воздействие на ткани и возможность выбора различных длин волн для получения различных реакций тканей.

Практическое значение для клиники

Для клиники, занимающейся лечением хронического ринита, лазерная платформа может упростить процесс принятия решений, если устройство поддерживает различные режимы и длины волн.

Врач может столкнуться со следующими ситуациями:

• пациент с преимущественно сосудистым отеком носовых раковин
• пациент с выраженной гипертрофией подслизистой оболочки
• пациент, которому требуется коагуляция тканей
• пациент, у которого приоритетом является послеоперационное восстановление слизистой оболочки
• пациент, которому требуется неинвазивная вспомогательная терапия, а не удаление тканей

В этих случаях не обязательно требуется одинаковая подача энергии.

Многоволновый аппарат предоставляет оператору больше возможностей для адаптации параметров лечения к клинической цели.

Архитектура SurgMedix-MAX особенно актуальна для медицинских учреждений, которым требуется хирургическая платформа, поддерживающая как длину волны 1470 нм, так и 980 нм. Согласно опубликованным данным, ее конфигурация обеспечивает мощность до 20 Вт на длине волны 1470 нм и до 40 Вт на длине волны 980 нм, а также поддержку ЛОР-процедур.

Для клиник, специализирующихся на неинвазивной терапии, прибор LaserMedix-MAX предлагает иной подход благодаря пяти длинам волн и максимальной заявленной мощности 30 Вт, при этом ринит входит в перечень показаний, связанных с головой.

Это различие может оказаться полезным и для дистрибьюторов.

Хирургический ЛОР-центр и клиника, специализирующаяся на физиотерапии, ищут не одни и те же медицинские услуги, даже если обе вводят в поиск запрос “лазерное лечение ринита”.”

Что должно быть отражено в протоколе лазерного лечения ринита

Протокол, позволяющий воспроизвести результат, не следует сводить к одному числу.

В идеале полная клиническая карта должна содержать следующие сведения:

Оценка состояния пациента

Необходимо зафиксировать возраст, пол, фенотип ринита, продолжительность симптомов, гипертрофию носовых раковин, результаты эндоскопического исследования носа, анатомические особенности носовой перегородки, историю приема лекарственных средств, а также соответствующие критерии исключения.

Оптические параметры

Длину волны следует регистрировать отдельно от мощности.

Длины волн 1470 нм и 980 нм не следует рассматривать как равноценные источники энергии только потому, что обе относятся к ближнему инфракрасному диапазону диодных излучателей.

Параметры доставки

Контактная и бесконтактная доставка, диаметр волокна, его движение, траектория воздействия и количество проходов могут существенно влиять на реакцию тканей.

Термические параметры

При необходимости следует фиксировать данные о непрерывной волне, импульсном режиме, частоте импульсов и коэффициенте заполнения.

Энергетические параметры

Следует фиксировать общее количество энергии в джоулях, однако это не должно заменять показатели времени облучения и мощности.

Показатели результатов

Оценки по шкале VAS полезны для оценки симптомов, однако объективные методы, такие как риноманометрия, акустическая ринометрия и эндоскопическое обследование, могут дать дополнительные данные.

В этом и заключается разница между техническими характеристиками аппарата и клиническим протоколом.

Наиболее полезный клинический вывод, вытекающий из данных исследований

Имеющиеся данные не подтверждают предположение о том, что использование лазера наибольшей мощности автоматически обеспечивает наилучшие результаты лечения ринита.

Это позволяет реализовать что-то более практичное.

Лазер должен подавать необходимое количество энергии в нужный слой ткани в течение необходимого времени.

Данные клинической литературы по лазерам с длиной волны 980 нм свидетельствуют о том, что уменьшение нижней носовой раковины с помощью диодного лазера может облегчить заложенность носа у правильно отобранных пациентов; в опубликованных протоколах мощность непрерывного излучения варьируется от примерно 5 Вт до 12 Вт в зависимости от исследования и применяемой методики.

В литературе по лазерам с длиной волны 1470 нм описан иной профиль взаимодействия с тканями, характеризующийся более сильным поглощением воды, а также имеются клинические данные о меньшем образовании струпа по сравнению с диодным лазером с длиной волны 940 нм, полученные в ходе одного рандомизированного сравнительного исследования.

Физика объясняет, почему.

Поглощение воды приобретает всё большее значение в диапазоне около 1470 нм, тогда как излучение с длиной волны 980 нм взаимодействует как с водой, так и с гемоглобином. Рассеяние и поглощение в тканях определяют, насколько быстро оптическая энергия уменьшается с глубиной, а теплопроводность и перфузия — как распространяется результирующее температурное поле.

Регулирование рабочего цикла обеспечивает дополнительный уровень безопасности, позволяя оператору контролировать не только количество энергии, поступающей в ткани, но и скорость, с которой ткани получают эту энергию.

Лазерное лечение ринита заключается в контроле, а не в максимальной мощности

Для пациента с хронической заложенностью носа фактические клинические результаты практически не зависят от цифры, указанной на пульте управления лазером.

Пациент хочет, чтобы дыхательные пути оставались открытыми.

Хирург стремится добиться предсказуемой реакции тканей.

Клиника заинтересована в методе, который можно повторять без ненужных послеоперационных осложнений.

Производитель оборудования должен обеспечить достаточный уровень контроля, чтобы эти три требования были выполнены.

Именно в этом заключается преимущество современной лазерной платформы для лечения ринита перед менее контролируемыми методами. Вместо того чтобы рассматривать все ткани как обладающие одинаковыми оптическими характеристиками, выбор длины волны позволяет врачу работать с различными механизмами поглощения. Вместо того чтобы полагаться исключительно на непрерывное нагревание, управление импульсами и рабочим циклом помогает контролировать накопление тепла. Вместо того чтобы оценивать успех лечения только по немедленным визуальным изменениям тканей, при последующем наблюдении можно учитывать показатели воздушного потока, симптомы и заживление слизистой оболочки.

Традиционное медикаментозное лечение по-прежнему играет важную роль при лечении воспалительного ринита, особенно в тех случаях, когда основной проблемой является аллергическое воспаление, а не размер носовых раковин. Использование лазера не избавляет от необходимости проведения надлежащей диагностики, назначения лекарственных препаратов или оценки анатомического состояния.

Однако когда гипертрофия нижней носовой раковины становится постоянным механическим фактором, вызывающим затруднение носового дыхания, лазерная терапия позволяет провести контролируемую ремоделировку тканей с использованием небольшого доступа к области лечения и регулируемой оптической энергии.

Именно в этом заключается истинная клиническая ценность лазер для лечения ринита, лазерное лечение ринита, и лазер для лечения ринита.

Это не утверждение о том, что свет каким-то волшебным образом излечивает ринит.

Более обоснованное утверждение звучит гораздо проще: при правильном диагнозе и тщательном контроле подачи энергии лазерное лечение с использованием лазеров с определённой длиной волны может стать для ЛОР-врача ещё одним точным инструментом в лечении патологических изменений в ткани носовых раковин.

Для покупателей медицинских лазеров именно на эту характеристику стоит обратить внимание.

Не максимальная мощность в ваттах.

Регулируемая мощность, регулируемая длина волны, регулируемое взаимодействие с тканями и регулируемое тепловыделение.

Опубликованные клинические исследования

Фольк Г. Ф., Пантель М., Гунтинас-Личиус О., Виттекиндт К. Прогностическая ценность передней риноманометрии при турбинопластике с использованием диодного лазера. «Архивы отоларингологии и хирургии головы и шеи», 2010; 136(10):1015–1019. В ходе исследования было обследовано 41 пациент, и было отмечено значительное улучшение носового дыхания после турбинопластики с использованием диодного лазера с длиной волны 980 нм.

Каффиер П.П. и др. Медикаментозный ринит: терапевтический эффект уменьшения нижней носовой раковины с помощью диодного лазера в отношении заложенности носа и злоупотребления деконгестантами. «American Journal of Rhinology», 2008 г. В проспективном исследовании приняли участие 42 пациента с резистентным к лечению медикаментозным ринитом; в ходе исследования было отмечено устойчивое улучшение носового дыхания и возможность отказа от использования сосудосуживающих препаратов.

Воздействие диодного лазера на ткани: исследование на тканевых моделях in vitro и оценка заживления ран in vivo после бесконтактного воздействия. Журнал «Lasers in Medical Science», 2014 г. В ходе исследования сравнивались результаты применения диодных лазеров с длиной волны 1470 нм и 940 нм при лечении нижней носовой раковины; было отмечено меньшее образование струпьев при лечении с использованием лазера с длиной волны 1470 нм.

Уменьшение размеров носовых раковин с помощью диодного лазера при лечении симптоматической гипертрофии нижних носовых раковин. В опубликованном исследовании с использованием длины волны 980 нм было проанализировано 45 пациентов и представлены данные о симптомах и результатах лечения мукоцилиарного дренажа за шестимесячный период.

Уменьшение симптоматической гипертрофии нижней носовой раковины с помощью диодного лазера. В опубликованном исследовании с использованием длины волны 980 нм было проанализировано 50 пациентов и приведены данные об изменениях по шкале VAS через неделю и через месяц после лечения.

• Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование хирургического лечения нижних носовых раковин.* В рамках исследования сравнивались радиочастотная абляция, диодный лазер, турбинопластика с использованием микродебридера и плацебо у 98 пациентов с персистирующим круглогодичным ринитом и увеличенными нижними носовыми раковинами.

Три различных метода турбинопластики в сочетании с септопластикой: проспективное рандомизированное исследование. В ходе исследования было проведено сравнение передней турбинопластики, радиочастотной абляции и абляции с использованием диодного лазера с длиной волны 1470 нм; его результаты дают полезную информацию для выбора метода лечения с учетом долгосрочной перспективы.

Клиническая заметка

Параметры лечения, приведенные в опубликованных исследованиях, являются примерами исследовательских протоколов, а не универсальными рекомендациями по лечению. Параметры лазера должны подбираться врачами, прошедшими соответствующую подготовку, с учетом анатомических особенностей пациента, диагноза, реакции тканей, характеристик лазерной системы и действующих местных медицинских норм.