Warum die Laserbehandlung bei Rhinitis versagt, wenn die Energie nicht gewebespezifisch ist

Gewebeselektive Absorption, kontrollierte Wärmeverteilung, einstellbare gepulste Abgabe

Ein Patient mit chronischer Rhinitis beklagt sich selten über den Laser selbst. Die Beschwerde ist in der Regel viel einfacher: Die Nase ist wieder verstopft, die untere Nasenmuschel fühlt sich geschwollen an, der Nasenausfluss kehrt immer wieder zurück oder der Patient kann nicht schlafen, ohne zu einem abschwellenden Mittel zu greifen.

Hier beginnt das eigentliche klinische Problem.

Bei einer Hypertrophie der unteren Nasenmuschel ist das Ziel nicht einfach nur “das Nasengewebe”. Der Arzt hat es mit der Atemwegsschleimhaut, einer durchbluteten Submukosa, venösen Sinusoiden, Bindegewebe und tiefer liegendem Strukturgewebe zu tun. Die Menge an Blut und Wasser, die Gewebedicke, der Zustand der Schleimhaut und der Grad der Hypertrophie beeinflussen, wie die Laserenergie absorbiert wird und wo sich Wärme ansammelt.

Eine Laserbehandlung bei Rhinitis, bei der die Energieabgabe ohne Berücksichtigung dieser Schichten erfolgt, kann leicht zu einem unerwünschten Ergebnis führen. Zu wenig Energie führt möglicherweise nur zu einer vorübergehenden Schrumpfung. Zu viel Energie in der falschen Tiefe kann unnötige thermische Verletzungen, Krustenbildung, verzögerte Heilung oder übermäßige Schleimhautschäden verursachen.

Aus diesem Grund sind die Wahl der Wellenlänge und die Energieabgabe wichtiger als die bloße Auswahl eines Hochleistungslasers.

Für Ärzte, die eine Lasertherapie bei Rhinitis in Betracht ziehen, lautet die praktische Frage nicht, ob ein Laser die untere Nasenmuschel erwärmen kann. Das kann er zweifellos. Die sinnvollere Frage ist vielmehr, ob die gewählte Wellenlänge, der Abstrahlmodus, die Leistung und die Behandlungsdauer auf das zu behandelnde Gewebe abgestimmt sind.

Das klinische Problem ist in der Regel das Volumen der Nasenmuscheln und nicht lediglich eine Nasenentzündung.

Eine Hypertrophie der unteren Nasenmuschel tritt häufig bei allergischer Rhinitis, vasomotorischer Rhinitis und anderen Formen der chronischen Rhinitis auf.

Die untere Nasenmuschel weist eine ausgeprägte submuköse Gefäßstruktur auf. Ihre venösen Sinusoide können sich mit Blut füllen, wodurch sich die Dicke der Nasenschleimhaut erhöht und der verfügbare Atemweg verengt wird.

Volk und Kollegen beschrieben die Nasenschleimhaut als bestehend aus Atemwegsschleimhaut, Submukosa und einer inneren perichondialen bzw. periostalen Schicht. In ihrer klinischen Arbeit betonten sie zudem, dass die Submukosa venöse Sinusoide enthält, die zu erheblichen Schwellungen führen können. Die Diodenlaser-Turbinoplastik wirkt zum Teil dadurch, dass sie einen kontrollierten Umbau des submukösen Gewebes bewirkt und die Fähigkeit dieser Gefäßräume verringert, chronisch mit Blut gefüllt zu bleiben.

Diese Unterscheidung ist wichtig.

Wenn bei einem Patienten eine ausgeprägte, reversible vaskuläre Komponente vorliegt, kann die Verringerung des submukösen Volumens einen signifikanten Einfluss auf den nasalen Luftstrom haben. Wenn die Obstruktion hauptsächlich durch eine schwere Nasenscheidewandverkrümmung, Nasenpolypen, eine strukturelle Stenose oder eine andere unbehandelte Erkrankung verursacht wird, löst die bloße Anwendung von mehr Laserenergie auf die Nasenmuschel das zugrunde liegende Problem nicht.

Volks prospektive Studie an 41 Patienten mit einer durch hyperplastische untere Nasenmuscheln verursachten Nasenverstopfung ergab, dass das Ansprechen auf die präoperative Abschwellung mit einer postoperativen Verbesserung des nasalen Luftstroms korrelierte. Der mittlere nasale Luftstrom stieg bei 150 Pa von etwa 510 cm³/s auf 661 cm³/s an, was einer mittleren Verbesserung von 37,11 TP3T entspricht.

Diese Erkenntnis liefert Ärzten eine praktische Erkenntnis: Die Auswahl der Patienten kann genauso wichtig sein wie die Laserleistung.

Wenn die Laserbehandlung von Rhinitis zu einem Problem des Tissue Engineering wird

Laserlicht im nahen Infrarotbereich durchdringt biologisches Gewebe nicht als perfekt definierter Zylinder.

Wenn Photonen in das Gewebe eindringen, wird ein Teil der optischen Energie gestreut und ein Teil von Chromophoren absorbiert. Die effektive Eindringtiefe hängt daher von der Wellenlänge, der Gewebezusammensetzung, der Streuung, der Absorption und der Geometrie der Bestrahlung ab.

Es ist hilfreich, sich die Behandlung eher als ein sich verjüngendes Energiefeld vorzustellen als als eine feste Tiefe.

Oberflächlich betrachtet kann eine Wellenlänge, die im Wasser stärker absorbiert wird, Energie relativ schnell abgeben. In tieferen Schichten verringern Streuung und Absorption die verfügbare optische Energie zunehmend. Die tatsächliche thermische Reaktion hängt daher nicht nur von der Nennleistung des Lasers ab, sondern auch davon, wie schnell die Energie abgegeben wird und wie schnell das Gewebe Wärme leiten und ableiten kann.

Dies ist ein Grund dafür, warum zwei Laser, die mit derselben Leistung arbeiten, sehr unterschiedliche Gewebereaktionen hervorrufen können.

Bei einer Nasenmuschel ist dies besonders wichtig, da der Arzt das submuköse Gewebe umformen und dabei so viel gesunde Atemwegsschleimhaut wie möglich erhalten möchte.

Warum sich 1470 nm anders verhält als 980 nm

Die Wellenlänge von 1470 nm steht in engem Zusammenhang mit der durch Wasser vermittelten Gewebewirkung.

Bei Wellenlängen über etwa 1200 nm gewinnt Wasser als Absorber zunehmend an Bedeutung. In der Fachliteratur zur Laser-Gewebe-Wechselwirkung wird beschrieben, dass bei 1470 nm eine wesentlich stärkere Wasserabsorption auftritt als bei kürzeren Wellenlängen im nahen Infrarotbereich, was zu einem stärker lokalisierten Energieabgabemuster führt.

Das bedeutet in der Praxis nicht, dass 1470 nm automatisch “sicherer” ist.”

Der Vorteil besteht darin, dass sich durch die Absorptionseigenschaften der thermische Effekt räumlich besser begrenzen lässt, wenn die Position der Faser, die Leistung und die Belichtungszeit richtig gesteuert werden.

Eine prospektive, randomisierte Doppelblindstudie aus dem Jahr 2014, in der die Behandlung der Hyperplasie der unteren Nasenmuschel mit einem 1470-nm-Diodenlaser mit der Behandlung mit einem 940-nm-Diodenlaser verglichen wurde, ergab, dass die 1470-nm-Behandlung in experimentellen Gewebemodellen bei geringerem Energiebedarf effiziente Gewebewirkungen erzielte. Im klinischen Teil der Studie mit 20 Patienten zeigte die mit 1470 nm behandelte Seite eine signifikant geringere Krustenbildung als die mit 940 nm behandelte Seite.

Das ist ein viel aussagekräftigeres Verkaufsargument, als einfach nur zu sagen: “1470 nm ist fortschrittlich.”

Die Frage ist, was nach dem Eingriff mit dem Gewebe geschieht.

Ein Arzt möchte keine Nasenhöhle, die am Tag der Operation den Eindruck einer aggressiven Behandlung vermittelt, den Patienten aber wochenlang mit unnötigen Krusten belästigt.

Was macht die Wellenlänge von 980 nm im Gefäßgewebe so nützlich?

Die Wellenlänge von 980 nm weist ein anderes optisches Gleichgewicht auf.

Es interagiert sowohl mit Wasser als auch mit Hämoglobin und bewirkt eine schnelle lokale Erwärmung. Experimentelle Untersuchungen zur hochenergetischen Photobiomodulation zeigen, dass die Wellenlänge von 980 nm eine ausreichende Absorptionsaffinität zu Wasser aufweist, um lokalisierte thermische Effekte zu erzeugen, wobei auch die Absorption durch Hämoglobin zu dieser Wechselwirkung beiträgt.

Daher eignet sich die Wellenlänge von 980 nm besonders dann, wenn die Koagulation und eine kontrollierte thermische Remodellierung Teil des Behandlungsziels sind.

Entscheidend ist, dass der 980-nm-Laser nicht einfach als “Hämoglobin-Laser” bezeichnet werden sollte. Seine Wechselwirkung mit dem Gewebe ist komplexer. Sowohl Wasser als auch Blut tragen zur Absorption bei, und der jeweilige Anteil ändert sich je nach Gewebezusammensetzung und Behandlungsbedingungen.

Klinische Studien bieten einen nützlichen Anhaltspunkt.

Volk et al. verwendeten einen 980-nm-Diodenlaser im Kontaktmodus mit einer Dauerwellenleistung von 8 W, wobei sie über drei bis vier Anwendungen jeweils 100 J an jede untere Nasenmuschel abgaben. Ihre prospektive Studie umfasste 41 Patienten im Alter von 13 bis 71 Jahren, darunter 31 Männer und 10 Frauen. Nach acht Wochen hatte sich der objektive nasale Luftstrom signifikant verbessert, und es wurden weder Nasentamponaden noch schwerwiegende unmittelbare oder verzögerte Komplikationen berichtet.

In einer weiteren klinischen Studie mit 45 Patienten wurde ein 980-nm-Diodenlaser mit einer Dauerwellenleistung von 5 W über einen Zeitraum von etwa 100 bis 140 Sekunden eingesetzt. Die Gruppe umfasste 29 Frauen und 16 Männer im Alter von 18 bis 50 Jahren. Die Studie berichtete von einer deutlichen Verbesserung der Symptome nach der Reduktion der unteren Nasenmuschel, wobei die Bildung von Krusten die häufigste postoperative Beschwerde war.

Diese Studien sind nützlich, weil sie etwas aufzeigen, was in Gerätebroschüren oft übersehen wird:

Das klinische Ergebnis ergibt sich aus dem Zusammenspiel von Wellenlänge, Leistung, Bestrahlungsdauer, Faserposition und Gewebereaktion.

Nicht allein anhand der Wattzahl.

Warum eine Dauerstrichwelle nicht immer die beste Lösung ist

Die Behandlung mit Dauerstrichlaser ist unkompliziert. Wenn der Laser über einen bestimmten Zeitraum mit 8 W betrieben wird, steigt die abgegebene Energie kontinuierlich an.

Das Nasengewebe ist jedoch kein passiver Wärmeableiter.

Sobald die Gewebetemperatur ansteigt, breitet sich die Wärme durch Wärmeleitung und Blutströmung vom Behandlungsort aus. Wird Energie schneller zugeführt, als das Gewebe sie ableiten kann, kann die Temperatur außerhalb des beabsichtigten Behandlungsbereichs weiter ansteigen.

Genau hier kommt der Arbeitszyklus in der klinischen Praxis zum Einsatz.

Im gepulsten Modus wird zwischen den Emissionsintervallen eine “Aus”-Phase eingefügt. Während dieser Phase kehrt das Gewebe nicht plötzlich zur Ausgangstemperatur zurück, sondern die angesammelte Wärme hat Zeit, sich neu zu verteilen.

Dadurch kann der Arzt zwei Variablen voneinander unterscheiden, die oft verwechselt werden:

• optische Spitzenleistung
• durchschnittliche thermische Belastung

Eine höhere Spitzenleistung bedeutet nicht zwangsläufig, dass das Gewebe derselben thermischen Belastung ausgesetzt ist wie bei einer kontinuierlichen Energieabgabe auf diesem Spitzenniveau.

Beispielsweise kann ein System, das mit einer hohen Spitzenleistung betrieben werden kann, bei intermittierender Emission eingesetzt werden, um eine starke lokale optische Belichtung zu erzeugen und gleichzeitig die kontinuierliche Wärmeentwicklung zu begrenzen.

Die Therapieplattformen von FotonMedix beschreiben den Puls- und Superpuls-Betrieb als Mechanismen zur intermittierenden Lichtabgabe und zum Wärmemanagement. Bei der Therapieplattform des Unternehmens für Pferde wird der Pulsbetrieb beispielsweise als intermittierende Lichtabgabe beschrieben, die eine Überhitzung verhindern soll, während der Superpuls-Betrieb eine hohe Spitzenleistung bei einstellbarem Wärmeempfinden ermöglicht.

Bei der Anwendung in der menschlichen Nase sollte der genaue Arbeitszyklus jedoch vom behandelnden Arzt und anhand des jeweiligen Protokolls festgelegt werden, anstatt ihn direkt aus einer anderen anatomischen Indikation zu übernehmen.

Die eigentliche Bedeutung des Begriffs „Einschaltdauer“ bei der nasalen Laserbehandlung

Der Arbeitszyklus ist besonders nützlich bei der Behandlung von Gewebe mit einem engen therapeutischen Fenster.

Betrachten Sie den Unterschied zwischen diesen beiden Ansätzen.

Ein Arzt kann kontinuierlich eine moderate Leistung anwenden und abwarten, bis das Gewebe die gewünschte thermische Reaktion erreicht hat.

Alternativ kann der Arzt kontrollierte Impulse einsetzen, die kurze Abkühlungsintervalle ermöglichen und gleichzeitig eine ausreichende Spitzenenergie aufrechterhalten, um das angestrebte Gewebe zu beeinflussen.

Der zweite Ansatz ermöglicht eine bessere Steuerung des Temperaturverlaufs.

Das ist von Bedeutung, da thermische Verletzungen nicht allein durch die Energie bestimmt werden.

Zwei Behandlungen können zwar eine ähnliche Gesamtjoule-Zahl liefern, jedoch unterschiedliche Gewebetemperaturen erzeugen, da die Energie über unterschiedliche Zeiträume abgegeben wurde.

Aus diesem Grund sollte ein klinisches Protokoll Folgendes dokumentieren:

• Wellenlänge
• Ausgangsleistung
• Emissionsmodus
• Pulsfrequenz, sofern zutreffend
• Einschaltdauer
• Belichtungszeit
• Gesamtenergie
• Faserdurchmesser
• Faserposition
• Kontakt- oder kontaktlose Zustellung
• Behandlungsablauf
• Anzahl der Durchgänge
• Gewebereaktion

Ein Gerät, das lediglich “10 W” anzeigt, liefert nicht genügend Informationen, um den Vorgang zuverlässig nachzustellen.

Eine veröffentlichte Tabelle mit klinischen Belegen statt eines fiktiven Patienten

Da in den zitierten Publikationen keine individuellen Behandlungsunterlagen der Patienten vorliegen, wäre es irreführend, einen fiktiven Patienten mit genauem Alter, Geschlecht, pathologischem Grad und Behandlungsenergie zu erfinden und diese Person als echten klinischen Fall darzustellen.

Die folgende Tabelle gibt daher Aufschluss über tatsächlich veröffentlichte klinische Kohorten und Protokolle. Wenn in einer Veröffentlichung ein Parameter nicht angegeben wurde, wird dies ausdrücklich als „nicht angegeben“ gekennzeichnet.

Klinische Belege	Patientenprofil	Rhinitis oder Erkrankung	Wellenlänge	Strom	Modus	Frequenz	Energie	Ergebnis der Nachuntersuchung
Volk et al., 2010	41 Patienten, davon 31 Männer und 10 Frauen, im Alter von 13 bis 71 Jahren	Vasomotorische Rhinitis mit Hyperplasie der unteren Nasenmuscheln	980 nm	8 W	Dauerstrahl, Kontakt	Nicht angegeben	100 J pro unterer Nasenmuschel	Der mittlere nasale Luftstrom stieg nach 8 Wochen um 37,11 TP3T an
Ranjan et al., 2012	45 Patienten, davon 29 Frauen und 16 Männer, im Alter von 18 bis 50 Jahren	Beidseitige symptomatische Hypertrophie der unteren Nasenmuschel	980 nm	5 W	Dauerstrahl, Kontakt	Nicht angegeben	Etwa 500–700 J pro Nasenmuschel, basierend auf der angegebenen Expositionsdauer	Die VAS-Symptome besserten sich während der Nachbeobachtungszeit von 1, 3 und 6 Monaten
Studie des Kathmandu Medical College	50 Patienten im Alter von 15 bis 45 Jahren	Symptomatische Hypertrophie der unteren Nasenmuschel	980 nm	10–12 W	Dauerstrahl, submuköser Kontakt	Nicht angegeben	Etwa 1.000–1.680 J pro Nasenmuschel, wenn die angegebene Gesamtbestrahlungsdauer von 100–140 s kontinuierlich angewendet wird	Der VAS-Wert für die Nasenverstopfung sank nach einer Woche von 9,25 auf 2,25 und nach einem Monat auf 1,15.
Vergleichsstudie zwischen 1470 und 940 nm	20 Patienten	Hyperplasie der unteren Nasenmuschel	1470 nm im Vergleich zu 940 nm	Protokollgesteuert	Berührungslos	Nicht angegeben	Nicht in der Zusammenfassung erwähnt	Auf der 1470-nm-Seite bildete sich weniger postoperative Kruste
Caffier et al., 2008	42 Patienten	Therapieresistente Rhinitis medicamentosa	Diodenlaser	Nicht in der Zusammenfassung erwähnt	Endoskopische Verkleinerung der unteren Nasenmuschel	Nicht angegeben	Nicht angegeben	Der nasale Luftstrom verbesserte sich, und 88% beendete den Missbrauch von abschwellenden Mitteln nach 6 Monaten

Die als „berechnet“ gekennzeichneten Werte sind mathematische Schätzungen, die sich aus der veröffentlichten Leistung und der Bestrahlungsdauer ergeben, und keine unabhängig ermittelten Energiemessungen. Sie sollten nicht als validierte Dosierungsempfehlungen betrachtet werden. Die klinischen Studien selbst sollten weiterhin als primäre Referenz dienen.

Die Studie mit 50 Patienten ergab einen Rückgang des mittleren VAS-Werts für die nasale Obstruktion von 9,25 vor der Behandlung auf 2,25 nach einer Woche und auf 1,15 nach einem Monat. Außerdem wurde berichtet, dass bei 43 von 50 Patienten nach einem Monat eine Linderung der nasalen Obstruktion eintrat.

In derselben Studie wurde über vorübergehende postoperative Schmerzen, blutigen Ausfluss und Ödeme berichtet, wobei bei 16% der Patienten nach einer Woche Krustenbildung auftrat, die sich innerhalb eines Monats zurückbildete.

Genau diese Art von Informationen macht eine Fallstudie zum Einsatz von medizinischen Lasern glaubwürdig.

Es wird nicht behauptet, dass jeder Patient sich vollständig erholt.

Was die veröffentlichte Evidenz zur Patientenauswahl aussagt

Eine der aussagekräftigsten praktischen Erkenntnisse stammt aus der Rhinomanometrie.

In der Volk-Studie wurde eine topische abschwellende Behandlung eingesetzt, um abzuschätzen, inwieweit die Nasenverstopfung mit einer reversiblen submukösen Schwellung zusammenhing. Patienten mit einem stärkeren Abschwellungseffekt zeigten nach einer Nasenmuscheloperation tendenziell eine stärkere objektive Besserung.

Das ist aus klinischer Sicht sinnvoll.

Ist die Nasenmuschel aufgrund einer Vergrößerung ihres Gefäß- und Submukosagewebes deutlich geschwollen, bietet eine kontrollierte Reduktion dieses Gewebes ein klares mechanisches Ziel.

Wenn das Atemwegsproblem des Patienten hauptsächlich durch eine feste strukturelle Obstruktion verursacht wird, ist eine bloße Erhöhung der Laserenergie keine sinnvolle Maßnahme.

Ein ordnungsgemäßer Arbeitsablauf bei der Laserbehandlung von Rhinitis beginnt daher mit der Diagnose und nicht mit der Laserkonsole.

Eine endoskopische Untersuchung, die Beurteilung einer Nasenmuschelhypertrophie, die Beurteilung einer Nasenscheidewandverkrümmung, die Suche nach Polypen sowie geeignete objektive Luftstromtests können dabei helfen, festzustellen, ob eine Laserbehandlung der Nasenmuscheln die Hauptursache der Obstruktion beseitigen kann.

Wie sich die Geräte von FotonMedix in diesen klinischen Arbeitsablauf einfügen

Das Produktportfolio von FotonMedix unterscheidet zwischen hochenergetischer Physiotherapie und chirurgischen Laseranwendungen.

Die LaserMedix-MAX-Plattform kombiniert die Wellenlängen 650 nm, 810 nm, 915 nm, 940 nm und 980 nm Wellenlängen mit einer angegebenen maximalen Leistung von 30 W. Das Unternehmen führt Rhinitis als eine der Indikationen für die Physiotherapie im Kopfbereich auf und beschreibt seine Plattform anhand der einstellbaren Behandlungstiefe, der Temperaturempfindung sowie der kombinierten Heiß- und Kaltlaserfunktionen.

Diese Art von Plattform ist für eine andere klinische Fragestellung relevant als die direkte Gewebereduktion.

Beispielsweise könnte ein Arzt eine nichtinvasive Lasertherapie in Betracht ziehen, wenn das Ziel darin besteht, Entzündungen, Schmerzen, die Durchblutung oder die Geweberegeneration zu beeinflussen, anstatt das hypertrophe Nasenmuschelgewebe physisch zu reduzieren.

Die Unterscheidung zwischen Photobiomodulation und Laserchirurgie sollte klar bleiben.

Bei der Photobiomodulation werden Licht mit geringerer Intensität oder kontrolliertes hochenergetisches Licht eingesetzt, um Zell- und Gewebereaktionen zu beeinflussen. Bei der chirurgischen Laserbehandlung wird gezielt ein photothermischer Gewebeeffekt erzeugt.

Das sind keine austauschbaren Behandlungskonzepte.

Für die direkte Nasenmuschelreduktion oder andere HNO-Eingriffe, die eine kontrollierte Koagulation erfordern, bietet das SurgMedix-MAX von FotonMedix 1470 nm bei bis zu 20 W, 980 nm bei bis zu 40 W und 635 nm bei 0,5 W. Das Unternehmen führt die HNO-Heilkunde als einen der vorgesehenen chirurgischen Anwendungsbereiche auf und beschreibt die Plattform für Koagulation, Verdampfung, Schneiden und Inzision.

Aus Sicht der Medizintechnik besteht der Vorteil nicht einfach nur in “mehr Leistung”.”

Es geht um die Fähigkeit, eine optische Wechselwirkung auszuwählen, die besser zum jeweiligen Verfahren passt.

Die Entscheidung zwischen 1470 nm und 980 nm sollte auf der Grundlage der Behandlungsentscheidung getroffen werden

Ein sinnvoller Ansatz zur Betrachtung der beiden Wellenlängen besteht darin, zu fragen, welche Gewebereaktion erforderlich ist.

Wenn 1470 nm attraktiv ist

Bei 1470 nm tritt eine starke Wasserabsorption auf, weshalb dort tendenziell ein stärker lokalisierter photothermischer Effekt entsteht.

Dies kann vorteilhaft sein, wenn ein kontrollierter Gewebeumbau und eine präzise thermische Ablagerung angestrebt werden.

Die Studie zum Vergleich von 1470 nm und 940 nm bei den Nasenmuscheln ist besonders relevant, da dabei nicht lediglich die theoretische Absorption verglichen wurde. Es wurde die postoperative Schleimhautheilung untersucht, und auf der mit 1470 nm behandelten Seite wurde eine geringere Krustenbildung festgestellt.

Wenn 980 nm attraktiv ist

Bei 980 nm ergibt sich ein anderes Gleichgewicht zwischen der Absorption durch Wasser und der durch Hämoglobin.

Die Anwendung bei der Nasenmuschelverkleinerung mittels Diodenlaser wurde umfassend untersucht, einschließlich Protokollen mit einer kontinuierlichen Leistung von 5 W, 6 W und 8 W sowie submuköser oder Kontaktbestrahlung.

Der Kliniker kann daher auf einen umfangreichen Bestand an veröffentlichten Erfahrungswerten zurückgreifen.

Wichtig ist dabei, dass ein veröffentlichtes 5-W- oder 8-W-Protokoll keine allgemeingültige Vorgabe darstellt.

Die richtige Einstellung hängt von der Anatomie, der Faserbewegung, der Gewebereaktion und dem jeweiligen Lasersystem ab.

Warum die Gesamtzahl an Joule irreführend sein kann

Angenommen, zwei Verfahren liefern jeweils 100 J.

Bei einer Behandlung werden 100 J über einen relativ kurzen Zeitraum abgegeben.

Ein anderer verteilt 100 J über einen wesentlich längeren Zeitraum.

Das Gewebe reagiert nicht bei allen Behandlungen gleich.

Bei der zweiten Behandlungsmethode bleibt mehr Zeit, damit sich die Wärme durch Wärmeleitung und Durchblutung abführen kann. Die erste Methode erzeugt eine höhere momentane Wärmebelastung.

Das gleiche Prinzip gilt auch für die gepulste Abgabe.

Ein Kliniker sollte daher das gesamte Energie-Zeit-Profil berücksichtigen und nicht nur die Gesamtmenge an Joule.

Aus diesem Grund kann es auch gefährlich sein, einen veröffentlichten Energiewert aus einem anderen Lasersystem zu übernehmen. Die Geometrie der Faser, das Strahlprofil, die Kalibrierung, die Kontakttechnik und die Gewebekopplung beeinflussen alle die letztendliche biologische Wirkung.

Für einen B2B-Hersteller von medizinischen Lasern ist dieser Unterschied von Bedeutung.

Ein professioneller Einkäufer fragt nicht nur:

“Kann dieses Gerät 20 W liefern?”

Was sie eigentlich fragen, ist:

“Kann ich steuern, wie diese 20 W an das Gewebe abgegeben werden?”

Was der Patient nach der Behandlung tatsächlich bemerkt

Aus Sicht des Patienten wird die Technologie anhand viel einfacherer Kriterien beurteilt.

Kann ich durch die Nase atmen?

Kann ich schlafen?

Brauche ich noch ein abschwellendes Nasenspray?

Wie stark sind meine Beschwerden?

Wie lange dauert die Krustenbildung?

Kann ich wieder zur Arbeit gehen?

Diese praktischen Ergebnisse finden ihren Niederschlag in der klinischen Fachliteratur.

In einer prospektiven Studie mit 42 Patienten mit therapieresistenter Rhinitis medicamentosa führte die Verkleinerung der unteren Nasenmuschel mittels Diodenlaser zu einer signifikanten Verbesserung des subjektiven und objektiven Nasenluftstroms. Nach sechs Monaten hatten 88% der Patienten den Missbrauch von abschwellenden Mitteln erfolgreich eingestellt, wobei 74% diese Einstellung nach einem Jahr beibehielten. Die Studie berichtete zudem über keine schwerwiegenden Blutungen, die eine Nasentamponade erforderlich gemacht hätten.

Dieses Ergebnis ist besonders relevant, da eine Medikamentenabhängigkeit Teil des Problems der chronischen Rhinitis werden kann.

Der Laser “heilt” Rhinitis nicht im allgemeinen Sinne. Vielmehr kann bei ausgewählten Patienten die Verkleinerung des pathologischen Nasenmuschelvolumens einen wichtigen mechanischen Faktor der Nasenverstopfung beseitigen.

Diese Unterscheidung sollte im verantwortungsvollen medizinischen Marketing deutlich erkennbar bleiben.

Warum traditionelle Methoden nach wie vor ihre Berechtigung haben

Der Laser sollte nicht als Ersatz für jeden herkömmlichen HNO-Eingriff angesehen werden.

Die Radiofrequenzablation, die mit einem Mikrodebrider unterstützte Turbinoplastik und die chirurgische Turbinoplastik spielen alle eine klinische Rolle.

In einer prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 98 Patienten mit ganzjähriger Rhinitis und vergrößerten unteren Nasenmuscheln wurden die Radiofrequenzablation, der Diodenlaser, die mikrodebridergestützte Turbinoplastik und ein Placebo miteinander verglichen. Nach drei Monaten führten alle drei aktiven Verfahren zu einer signifikant stärkeren Verringerung des Schweregrads der Nasenverstopfung als das Placebo. Die Studie zeigte zudem, dass Placebo-Effekte maßgeblich zur allgemeinen Verbesserung beitrugen.

Eine weitere randomisierte Studie, in der die vordere Turbinoplastik, die Radiofrequenzablation und die Ablation mit einem 1470-nm-Diodenlaser verglichen wurden, ergab in allen Gruppen eine Verbesserung der Nasenatmung. Die Autoren berichteten jedoch, dass die vordere Turbinoplastik und die Radiofrequenzbehandlung langfristig bessere objektive Ergebnisse zeigten als die Behandlung mit dem 1470-nm-Diodenlaser.

Diese Ergebnisse sind für einen objektiven Vergleich von Bedeutung.

Laser sind nicht automatisch besser.

Sein Vorteil liegt in spezifischen verfahrenstechnischen Eigenschaften wie der kontrollierten Energieabgabe, dem kleinen Behandlungszugang, der Koagulationsfähigkeit, der präzisen Gewebewirkung und der Möglichkeit, verschiedene Wellenlängen für unterschiedliche Gewebereaktionen auszuwählen.

Der praktische Unterschied für eine Klinik

Für eine Klinik, die chronische Rhinitis behandelt, kann eine Laserplattform den Entscheidungsprozess vereinfachen, wenn das Gerät verschiedene Betriebsmodi und Wellenlängen unterstützt.

Ein Arzt kann auf Folgendes stoßen:

• ein Patient mit einer vorwiegend vaskulären Schwellung der Nasenmuscheln
• ein Patient mit einer ausgeprägten submukösen Hypertrophie
• ein Patient, bei dem eine Gewebekoagulation erforderlich ist
• ein Patient, bei dem die postoperative Regeneration der Schleimhaut im Vordergrund steht
• ein Patient, der eine nicht-invasive Zusatztherapie anstelle einer Gewebereduktion benötigt

In diesen Fällen ist nicht unbedingt eine identische Energiezufuhr erforderlich.

Eine Multiwellenlängen-Plattform bietet dem Anwender mehr Spielraum, um die Behandlungseigenschaften an das klinische Ziel anzupassen.

Die SurgMedix-MAX-Architektur eignet sich besonders für Einrichtungen, die eine chirurgische Plattform suchen, die sowohl den 1470-nm- als auch den 980-nm-Bereich abdeckt. Die veröffentlichte Konfiguration bietet bis zu 20 W bei 1470 nm und 40 W bei 980 nm und unterstützt HNO-Anwendungen.

Für Kliniken, die sich auf nicht-invasive Therapien spezialisiert haben, bietet LaserMedix-MAX mit fünf Wellenlängen und einer angegebenen maximalen Ausgangsleistung von 30 W einen alternativen Ansatz, wobei Rhinitis zu den Indikationen im Bereich des Kopfes zählt.

Diese Unterscheidung kann auch für Händler von Nutzen sein.

Ein chirurgisches HNO-Zentrum und eine auf Physiotherapie ausgerichtete Klinik suchen nicht nach denselben klinischen Leistungen, selbst wenn beide nach “Laserbehandlung bei Rhinitis” suchen.”

Was ein gutes Laserprotokoll zur Behandlung von Rhinitis enthalten sollte

Ein reproduzierbares Protokoll sollte nicht auf eine einzige Zahl reduziert werden.

Eine vollständige Krankenakte sollte idealerweise Folgendes dokumentieren:

Patientenbeurteilung

Alter, Geschlecht, Rhinitis-Phänotyp, Dauer der Symptome, Nasenmuschelhypertrophie, Befunde der Nasenendoskopie, Anatomie der Nasenscheidewand, Medikamentenanamnese sowie relevante Ausschlusskriterien sollten erfasst werden.

Optische Parameter

Die Wellenlänge sollte getrennt von der Leistung erfasst werden.

1470 nm und 980 nm sollten nicht einfach deshalb als gleichwertige Energiequellen betrachtet werden, weil es sich bei beiden um Wellenlängen von Nahinfrarot-Dioden handelt.

Lieferparameter

Die Art der Bestrahlung (mit oder ohne Kontakt), der Faserdurchmesser, die Bewegung der Faser, der Behandlungsweg und die Anzahl der Durchgänge können die Gewebereaktion erheblich beeinflussen.

Thermische Parameter

Die Dauerwelle, der Impulsmodus, die Impulsfrequenz und der Tastgrad sollten, sofern zutreffend, aufgezeichnet werden.

Energieparameter

Die Gesamtenergie in Joule sollte erfasst werden, darf jedoch nicht an die Stelle der Belichtungszeit und der Leistung treten.

Ergebnisparameter

VAS-Werte sind bei Symptomen hilfreich, doch objektive Messverfahren wie Rhinomanometrie, akustische Rhinometrie und endoskopische Untersuchung können zusätzliche Erkenntnisse liefern.

Das ist der Unterschied zwischen einer Gerätespezifikation und einem klinischen Protokoll.

Die wichtigste klinische Erkenntnis aus den Forschungsergebnissen

Die vorliegenden Erkenntnisse stützen nicht die Annahme, dass der stärkste Laser automatisch zu den besten Behandlungsergebnissen bei Rhinitis führt.

Es bietet etwas Praktischeres.

Der Laser muss die richtige Energiemenge über den richtigen Zeitraum hinweg in die richtige Gewebeschicht einbringen.

Die klinische Literatur zu 980 nm belegt, dass die Reduktion der unteren Nasenmuschel mittels Diodenlaser bei entsprechend ausgewählten Patienten die Nasenverstopfung lindern kann, wobei die veröffentlichten Protokolle je nach Studie und Technik eine Dauerwellenleistung von etwa 5 W bis 12 W vorsehen.

Die Literatur zu 1470 nm zeigt ein anderes Gewebewirkungsprofil mit einer stärkeren Wasseraufnahme und klinischen Hinweisen auf eine geringere Krustenbildung im Vergleich zu einem 940-nm-Diodenlaser in einer randomisierten Vergleichsstudie.

Die Physik erklärt, warum.

Die Wasseraufnahme gewinnt im Bereich um 1470 nm zunehmend an Bedeutung, während die Wellenlänge von 980 nm sowohl mit Wasser als auch mit Hämoglobin in Wechselwirkung tritt. Die Streuung und Absorption im Gewebe bestimmen, wie schnell die optische Energie mit der Tiefe abnimmt, während die Wärmeleitung und die Durchblutung bestimmen, wie sich das resultierende Temperaturfeld ausbreitet.

Die Arbeitszyklussteuerung sorgt für zusätzliche Sicherheit, da der Anwender damit nicht nur steuern kann, wie viel Energie in das Gewebe gelangt, sondern auch, wie schnell das Gewebe diese Energie aufnimmt.

Bei der Laserbehandlung von Rhinitis geht es um die Kontrolle, nicht um maximale Leistung

Bei einem Patienten mit chronischer Nasenverstopfung hat das letztendliche klinische Ergebnis wenig mit der auf der Laserkonsole angezeigten Zahl zu tun.

Der Patient wünscht sich einen Atemweg, der offen bleibt.

Der Chirurg möchte eine vorhersehbare Gewebereaktion erzielen.

Die Klinik wünscht sich ein Verfahren, das reproduzierbar ist und keine unnötigen postoperativen Komplikationen mit sich bringt.

Der Gerätehersteller muss für ausreichende Steuerungsmöglichkeiten sorgen, damit diese drei Anforderungen erfüllt werden können.

Genau hier kann eine moderne Laserplattform zur Behandlung von Rhinitis einen Vorteil gegenüber weniger kontrollierbaren Verfahren bieten. Anstatt das gesamte Gewebe so zu behandeln, als hätte es dieselben optischen Eigenschaften, ermöglicht die Wellenlängenauswahl dem Arzt, mit unterschiedlichen Absorptionsmechanismen zu arbeiten. Anstatt sich ausschließlich auf eine kontinuierliche Erwärmung zu verlassen, können Puls- und Tastverhältnissteuerung dazu beitragen, die Wärmeentwicklung zu kontrollieren. Anstatt den Erfolg nur anhand unmittelbarer sichtbarer Gewebeveränderungen zu beurteilen, können bei der Nachsorge auch die Atemluft, die Symptome und die Heilung der Schleimhaut berücksichtigt werden.

Die schulmedizinische Behandlung spielt bei der entzündlichen Rhinitis nach wie vor eine wichtige Rolle, insbesondere wenn das Hauptproblem eher in einer allergischen Entzündung als im Volumen der Nasenmuscheln liegt. Die Laserbehandlung ersetzt weder eine angemessene Diagnose noch die Verabreichung von Medikamenten oder eine strukturelle Untersuchung.

Wenn jedoch eine Hypertrophie der unteren Nasenmuschel zu einem anhaltenden mechanischen Faktor der Nasenverstopfung wird, bietet der Laser die Möglichkeit, durch einen kleinen Behandlungszugang und eine einstellbare optische Energie eine kontrollierte Gewebeumgestaltung vorzunehmen.

Das ist der eigentliche klinische Nutzen hinter Schnupfenlaser, Rhinitis-Laser-Behandlungund Lasertherapie bei Rhinitis.

Das soll nicht heißen, dass Licht auf magische Weise eine Rhinitis heilt.

Eine glaubwürdigere Behauptung ist viel einfacher: Wenn die Diagnose zutreffend ist und die Energieabgabe sorgfältig kontrolliert wird, kann die wellenlängenspezifische Laserbehandlung dem HNO-Arzt ein weiteres präzises Instrument zur Behandlung von pathologischem Nasenmuschelgewebe an die Hand geben.

Für Käufer von medizinischen Lasern ist dies die Spezifikation, auf die es zu achten gilt.

Nicht die maximale Wattzahl.

Gesteuerte Leistung, gesteuerte Wellenlänge, gesteuerte Gewebewirkung und gesteuerte Wärmeentwicklung.

Veröffentlichte klinische Referenzen

Volk GF, Pantel M, Guntinas-Lichius O, Wittekindt C. Prognostischer Wert der anterioren Rhinomanometrie bei der Turbinoplastik mit Diodenlaser. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 2010;136(10):1015–1019. In der Studie wurden 41 Patienten untersucht und eine signifikante Verbesserung des nasalen Luftstroms nach einer Turbinoplastik mit einem 980-nm-Diodenlaser festgestellt.

Caffier PP u. a. Rhinitis medicamentosa: Therapeutische Wirkung der Verkleinerung der unteren Nasenmuschel mittels Diodenlaser auf die Nasenverstopfung und den Missbrauch von abschwellenden Mitteln. American Journal of Rhinology, 2008. Die prospektive Studie umfasste 42 Patienten mit therapieresistenter Rhinitis medicamentosa und berichtete von anhaltenden Verbesserungen des nasalen Luftstroms sowie dem Verzicht auf abschwellende Mittel.

Durch Diodenlaser hervorgerufene Gewebewirkungen: Untersuchung anhand eines In-vitro-Gewebemodells und In-vivo-Bewertung der Wundheilung nach berührungsloser Anwendung. Lasers in Medical Science, 2014. In der Studie wurde der Einsatz von 1470-nm- und 940-nm-Diodenlasern bei der Behandlung der unteren Nasenmuschel verglichen; dabei wurde berichtet, dass bei der Behandlung mit 1470 nm weniger Krustenbildung auftrat.

Reduktion der Nasenmuschel mittels Diodenlaser bei der Behandlung einer symptomatischen Hypertrophie der unteren Nasenmuschel. Die veröffentlichte 980-nm-Studie umfasste 45 Patienten und berichtete über die Symptomverläufe sowie die mukoziliären Ergebnisse über einen Zeitraum von sechs Monaten.

Reduktion einer symptomatischen Hypertrophie der unteren Nasenmuschel mittels Diodenlaser. In der veröffentlichten 980-nm-Studie wurden 50 Patienten untersucht und die Veränderungen des VAS-Werts eine Woche sowie einen Monat nach der Behandlung dokumentiert.

• Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie zur Operation der unteren Nasenmuschel.* In der Studie wurden bei 98 Patienten mit ganzjähriger, hartnäckiger Rhinitis und vergrößerten unteren Nasenmuscheln die Radiofrequenzablation, der Diodenlaser, die mikrodebridergestützte Turbinoplastik und ein Placebo miteinander verglichen.

Drei verschiedene Techniken der Turbinoplastik in Kombination mit einer Septumplastik: Prospektive randomisierte Studie. Die Studie verglich die vordere Turbinoplastik, die Radiofrequenzablation und die 1470-nm-Diodenlaserablation und liefert nützliche Anhaltspunkte für die langfristige Wahl der geeigneten Technik.

Klinischer Hinweis

Die in veröffentlichten Studien angegebenen Behandlungseinstellungen sind Beispiele für Forschungsprotokolle und stellen keine allgemeingültigen Behandlungsempfehlungen dar. Die Laserparameter müssen von entsprechend geschulten Ärzten unter Berücksichtigung der Anatomie des Patienten, der Diagnose, der Gewebereaktion, der Eigenschaften des Lasersystems und der geltenden lokalen medizinischen Vorschriften ausgewählt werden.