Por que razão o tratamento a laser da rinite falha quando a energia não é específica para o tecido

Absorção seletiva nos tecidos, propagação térmica controlada, administração pulsada ajustável

Um doente com rinite crónica raramente se queixa do laser em si. A queixa é, normalmente, muito mais simples: o nariz está novamente entupido, a concha inferior parece inchada, o corrimento nasal continua a reaparecer ou o doente não consegue dormir sem recorrer a um descongestionante.

É aí que começa o verdadeiro problema clínico.

No caso da hipertrofia das conchas nasais inferiores, o alvo não é simplesmente “o tecido nasal”. O médico está a lidar com a mucosa respiratória, uma camada submucosa vascular, sinusoides venosas, tecido conjuntivo e tecido estrutural mais profundo. A quantidade de sangue, água, espessura do tecido, condição da mucosa e grau de hipertrofia alteram a forma como a energia do laser é absorvida e onde o calor se acumula.

Um tratamento a laser para a rinite que aplique energia sem ter em conta essas camadas pode facilmente conduzir a um resultado indesejado. Uma quantidade insuficiente de energia pode produzir apenas uma contração transitória. Uma quantidade excessiva de energia à profundidade errada pode causar lesões térmicas desnecessárias, formação de crostas, atrasos na cicatrização ou danos excessivos na mucosa.

É por isso que a seleção do comprimento de onda e a emissão de energia são mais importantes do que a simples escolha de um laser de alta potência.

Para os médicos que estão a considerar a terapia a laser para a rinite, a questão prática não é se o laser consegue aquecer a concha inferior. É evidente que consegue. A questão mais relevante é se o comprimento de onda, o modo de aplicação, a potência e a duração do tratamento selecionados são adequados ao tecido a tratar.

O problema clínico reside, normalmente, no volume das conchas nasais e não apenas na inflamação nasal

A hipertrofia da concha inferior é comum na rinite alérgica, na rinite vasomotora e noutras formas de rinite crónica.

A concha inferior contém uma componente vascular submucosa significativa. As suas sinusoides venosas podem ficar congestionadas, aumentando a espessura da mucosa nasal e reduzindo a via aérea disponível.

Volk e colegas descreveram o revestimento nasal como sendo constituído pela mucosa respiratória, pela submucosa e por uma camada pericondrial ou periosteal interna. O seu trabalho clínico também salientou que a camada submucosa contém sinusoides venosas capazes de produzir um inchaço considerável. A turbinoplastia a laser de díodo atua, em parte, produzindo uma remodelação controlada do tecido submucoso e reduzindo a capacidade destes espaços vasculares de permanecerem cronicamente congestionados.

Esta distinção é importante.

Se um doente apresentar uma componente vascular reversível significativa, a redução do volume submucoso pode ter um efeito significativo no fluxo de ar nasal. Se a obstrução for causada principalmente por um desvio do septo grave, pólipos nasais, estenose estrutural ou outra patologia não tratada, a simples aplicação de mais energia a laser na concha nasal não resolve o problema subjacente.

O estudo prospetivo de Volk, realizado com 41 doentes com obstrução nasal causada por hiperplasia das conchas nasais inferiores, revelou que a resposta à descongestão pré-operatória se correlacionava com a melhoria pós-operatória do fluxo de ar nasal. O fluxo de ar nasal médio aumentou de aproximadamente 510 cm³/s para 661 cm³/s a 150 Pa, o que representa uma melhoria média de 37,1%.

Essa conclusão proporciona aos médicos uma lição prática: A seleção dos doentes pode ser tão importante quanto a potência do laser.

Quando o tratamento a laser da rinite se torna um problema de engenharia de tecidos

A luz laser do infravermelho próximo não atravessa o tecido biológico sob a forma de um cilindro perfeitamente definido.

À medida que os fotões penetram no tecido, parte da energia ótica é dispersada e parte é absorvida pelos cromóforos. A penetração efetiva depende, portanto, do comprimento de onda, da composição do tecido, da dispersão, da absorção e da geometria da aplicação.

Uma forma útil de encarar o tratamento é considerá-lo como um campo de energia decrescente, em vez de uma profundidade fixa.

A um nível superficial, um comprimento de onda com maior absorção na água pode depositar energia de forma relativamente rápida. A um nível mais profundo, a dispersão e a absorção reduzem progressivamente a energia ótica disponível. A resposta térmica efetiva depende, portanto, não só da potência nominal do laser, mas também da rapidez com que a energia é depositada e da rapidez com que o tecido consegue conduzir e dissipar o calor.

Esta é uma das razões pelas quais dois lasers que funcionam com a mesma potência podem produzir respostas tecidulares muito diferentes.

No caso de uma concha nasal, isto torna-se particularmente relevante, uma vez que o médico pretende remodelar o tecido submucoso, preservando, ao mesmo tempo, o máximo possível de mucosa respiratória saudável.

Por que razão o comprimento de onda de 1470 nm se comporta de forma diferente do de 980 nm

O comprimento de onda de 1470 nm está fortemente associado à interação com os tecidos mediada pela água.

Em comprimentos de onda superiores a aproximadamente 1200 nm, a água torna-se um absorvedor cada vez mais importante. A literatura publicada sobre a interação entre o laser e os tecidos descreve que, a 1470 nm, a absorção pela água é substancialmente mais forte do que em comprimentos de onda mais curtos do infravermelho próximo, produzindo um padrão de deposição de energia mais localizado.

A implicação prática não é que os 1470 nm sejam automaticamente “mais seguros”.”

O aspeto relevante é que as suas características de absorção podem tornar o efeito térmico mais confinado espacialmente quando a posição da fibra, a potência e o tempo de exposição são devidamente controlados.

Um estudo prospetivo, aleatório e duplo-cego, realizado em 2014, que comparou o tratamento com laser de díodo de 1470 nm com o de 940 nm para a hiperplasia da concha inferior, concluiu que o tratamento com 1470 nm produziu efeitos tecidulares eficazes com menores requisitos de energia em modelos tecidulares experimentais. Na parte clínica, que envolveu 20 doentes, o lado tratado com 1 470 nm apresentou uma formação de crostas significativamente menor do que o lado tratado com 940 nm.

Esse é um argumento de venda muito mais significativo do que dizer simplesmente que “1470 nm é avançado”.”

A questão é saber o que acontece ao tecido após o procedimento.

Um médico não quer que a cavidade nasal pareça ter sido submetida a um tratamento agressivo no dia da cirurgia, mas que deixe o doente a lidar com crostas desnecessárias durante semanas.

O que torna o comprimento de onda de 980 nm útil no tecido vascular

O comprimento de onda de 980 nm apresenta um equilíbrio ótico diferente.

Interage tanto com a água como com a hemoglobina, produzindo um rápido aquecimento local. Estudos experimentais sobre fotobiomodulação de alta energia descrevem o comprimento de onda de 980 nm como tendo uma afinidade de absorção pela água suficiente para gerar efeitos térmicos localizados, enquanto a absorção pela hemoglobina também contribui para essa interação.

Isto torna o comprimento de onda de 980 nm útil quando a coagulação e a remodelação térmica controlada fazem parte do objetivo do tratamento.

O que é importante é que o laser de 980 nm não deve ser descrito simplesmente como um “laser de hemoglobina”. A sua interação com os tecidos é mais complexa. Tanto a água como o sangue contribuem para a absorção, e a contribuição relativa varia consoante a composição dos tecidos e as condições do tratamento.

Os estudos clínicos constituem um ponto de referência útil.

Volk et al. utilizaram um laser de díodo de 980 nm em modo de contacto, a uma potência de 8 W em onda contínua, administrando 100 J a cada concha inferior através de três a quatro sessões. O seu estudo prospetivo incluiu 41 doentes com idades compreendidas entre os 13 e os 71 anos, sendo 31 homens e 10 mulheres. Após oito semanas, o fluxo de ar nasal objetivo melhorou significativamente, não tendo sido relatada a necessidade de tamponamento nasal nem complicações graves, imediatas ou tardias.

Outra série clínica envolvendo 45 doentes utilizou um laser de díodo de 980 nm a 5 W em onda contínua durante aproximadamente 100 a 140 segundos. O grupo incluiu 29 mulheres e 16 homens com idades compreendidas entre os 18 e os 50 anos. O estudo relatou uma melhoria substancial dos sintomas após a redução da concha inferior, tendo a formação de crostas sido a principal queixa pós-operatória.

Estes estudos são úteis porque demonstram algo que as brochuras dos equipamentos muitas vezes ignoram:

O resultado clínico resulta da combinação do comprimento de onda, da potência, do tempo de exposição, da posição da fibra e da resposta do tecido.

Não apenas pela potência.

Por que razão a onda contínua nem sempre é a melhor solução

O tratamento por onda contínua é simples. Se o laser funcionar a 8 W durante um determinado período, a energia fornecida aumenta continuamente.

Mas o tecido nasal não é um dissipador de calor passivo.

Assim que a temperatura do tecido aumenta, o calor começa a propagar-se para além do ponto de tratamento através da condução térmica e da circulação sanguínea. Se a energia for aplicada mais rapidamente do que o tecido consegue dissipá-la, a temperatura pode continuar a aumentar fora da zona de tratamento pretendida.

É aí que o ciclo de trabalho se torna clinicamente útil.

O modo pulsado introduz um período de “desligamento” entre os intervalos de emissão. Durante esse intervalo, o tecido não regressa repentinamente à temperatura basal, mas o calor acumulado tem tempo para se redistribuir.

Isto permite ao médico distinguir duas variáveis que são frequentemente confundidas:

• potência ótica de pico
• carga térmica média

Uma potência de pico mais elevada não significa necessariamente que o tecido seja submetido ao mesmo esforço térmico que uma aplicação contínua nesse nível de pico.

Por exemplo, um sistema capaz de funcionar com uma potência de pico elevada pode ser utilizado com emissão intermitente para produzir uma forte exposição ótica local, limitando simultaneamente a acumulação contínua de calor.

As plataformas terapêuticas da FotonMedix descrevem o funcionamento por impulsos e por super-impulsos como mecanismos para a emissão intermitente de luz e a gestão térmica. A plataforma terapêutica para equinos da empresa, por exemplo, descreve o funcionamento por impulsos como uma emissão intermitente destinada a reduzir o sobreaquecimento, enquanto o funcionamento por super-impulsos permite uma potência de pico elevada com uma sensação térmica ajustável.

No entanto, no caso de aplicações nasais em seres humanos, o ciclo de funcionamento exato deve ser determinado pelo médico responsável pelo tratamento e pelo protocolo específico, em vez de ser copiado diretamente de outra indicação anatómica.

O verdadeiro significado do ciclo de trabalho no tratamento a laser nasal

O ciclo de trabalho é particularmente útil no tratamento de tecidos com uma janela terapêutica estreita.

Considere a diferença entre estas duas abordagens.

Um profissional de saúde pode aplicar uma potência moderada de forma contínua e aguardar que o tecido atinja a resposta térmica pretendida.

Ou então, o médico pode utilizar impulsos controlados, permitindo breves intervalos de arrefecimento, mantendo ao mesmo tempo energia de pico suficiente para atuar sobre o tecido pretendido.

A segunda abordagem pode proporcionar um maior controlo sobre o perfil térmico.

Isto é importante porque as lesões térmicas não são determinadas apenas pela energia.

Dois tratamentos podem fornecer um total de joules semelhante, mas produzir temperaturas tecidulares diferentes, uma vez que a energia foi aplicada em períodos de tempo distintos.

É por isso que um protocolo clínico deve registar:

• comprimento de onda
• potência de saída
• modo de emissão
• frequência de pulso, quando aplicável
• ciclo de trabalho
• tempo de exposição
• energia total
• diâmetro da fibra
• posição da fibra
• entrega com ou sem contacto
• percurso de tratamento
• número de passagens
• resposta tecidular

Um dispositivo que indica apenas “10 W” não fornece informações suficientes para reproduzir o procedimento de forma fiável.

Uma tabela de evidências clínicas publicada, em vez de um doente inventado

Uma vez que os registos individuais do tratamento dos doentes não estão disponíveis nas publicações citadas, seria enganador criar um doente fictício com idade, sexo, grau patológico e energia de tratamento exatos e apresentar essa pessoa como um caso clínico real.

A tabela seguinte apresenta, portanto, coortes clínicas e protocolos efetivamente publicados. Nos casos em que uma publicação não indicou um parâmetro, tal facto é explicitamente assinalado como «não indicado».

Evidência clínica	Perfil do doente	Rinite ou patologia	Comprimento de onda	Potência	Modo	Frequência	Energia	Resultados do acompanhamento
Volk et al., 2010	41 doentes, 31 do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 13 e os 71 anos	Rinite vasomotora com hiperplasia das conchas nasais inferiores	980 nm	8 W	Onda contínua, contacto	Não comunicado	100 J por concha inferior	O fluxo de ar nasal médio aumentou 37,11 TP3T às 8 semanas
Ranjan et al., 2012	45 doentes, 29 mulheres e 16 homens, com idades compreendidas entre os 18 e os 50 anos	Hipertrofia sintomática bilateral da concha inferior	980 nm	5 W	Onda contínua, contacto	Não comunicado	Aproximadamente 500–700 J por concha nasal, com base na duração da exposição relatada	Os sintomas da VAS melhoraram durante o acompanhamento aos 1, 3 e 6 meses
Estudo da Faculdade de Medicina de Catmandu	50 doentes, com idades compreendidas entre os 15 e os 45 anos	Hipertrofia sintomática da concha inferior	980 nm	10–12 W	Onda contínua, contacto submucoso	Não comunicado	Aproximadamente 1 000–1 680 J por concha nasal, caso seja aplicada de forma contínua a exposição total de 100–140 s indicada	A pontuação na escala VAS relativa à obstrução nasal diminuiu de 9,25 para 2,25 ao fim de uma semana e para 1,15 ao fim de um mês
Estudo comparativo entre 1470 e 940 nm	20 doentes	Hiperplasia da concha nasal inferior	1470 nm vs 940 nm	Controlado por protocolo	Sem contacto	Não comunicado	Não mencionado no resumo	O lado tratado com 1470 nm apresentou menor formação de crostas no pós-operatório
Caffier et al., 2008	42 doentes	Rinite medicamentosa refratária ao tratamento	Laser de díodo	Não mencionado no resumo	Redução endoscópica da concha inferior	Não comunicado	Não comunicado	O fluxo de ar nasal melhorou e o 88% pôs fim ao uso abusivo de descongestionantes aos 6 meses

Os valores assinalados como «calculados» são estimativas matemáticas baseadas na potência publicada e na duração da exposição, não sendo medições de energia comunicadas de forma independente. Não devem ser considerados como recomendações de dosagem validadas. Os próprios estudos clínicos devem continuar a ser a referência principal.

O estudo, que envolveu 50 doentes, revelou uma diminuição da pontuação média na escala VAS de obstrução nasal, de 9,25 antes do tratamento para 2,25 ao fim de uma semana e 1,15 ao fim de um mês. Revelou ainda que 43 dos 50 doentes apresentaram alívio da obstrução nasal ao fim de um mês.

O mesmo estudo relatou dor pós-operatória transitória, secreção com sangue e edema, tendo-se verificado a formação de crostas em 16% dos doentes ao fim de uma semana, que desapareceram ao fim de um mês.

É precisamente este tipo de informação que confere credibilidade a um estudo de caso sobre lasers médicos.

Não se pretende que todos os doentes tenham uma recuperação perfeita.

O que a literatura científica diz sobre a seleção de doentes

Uma das conclusões práticas mais significativas provém da rinomanometria.

No estudo de Volk, utilizou-se a descongestão tópica para estimar em que medida a obstrução nasal estava associada a um inchaço submucoso reversível. Os doentes com uma resposta de descongestão mais acentuada tenderam a apresentar uma melhoria objetiva mais significativa após a cirurgia aos conchas nasais.

Isto faz sentido do ponto de vista clínico.

Se a concha estiver significativamente inchada devido ao aumento do volume do seu tecido vascular e submucoso, a redução controlada desse tecido tem um objetivo mecânico claro.

Se o problema das vias respiratórias do doente for causado principalmente por uma obstrução estrutural fixa, o simples aumento da energia do laser não constitui uma resposta adequada.

Um fluxo de trabalho adequado para o tratamento da rinite a laser começa, portanto, pelo diagnóstico e não pela consola do laser.

O exame endoscópico, a avaliação da hipertrofia das conchas nasais, a avaliação do desvio do septo, a deteção de pólipos e a realização de testes objetivos adequados ao fluxo de ar podem ajudar a determinar se o tratamento a laser das conchas nasais é suscetível de resolver a causa principal da obstrução.

Como é que o equipamento da FotonMedix se integra neste fluxo de trabalho clínico

O portfólio de produtos da FotonMedix distingue a fisioterapia de alta energia das aplicações cirúrgicas a laser.

A plataforma LaserMedix-MAX combina os comprimentos de onda de 650 nm, 810 nm, 915 nm, 940 nm e 980 nm com uma potência máxima declarada de 30 W. A empresa inclui a rinite entre as suas indicações de fisioterapia para a cabeça e descreve a sua plataforma com base na profundidade de tratamento ajustável, na sensação de temperatura e nas funções combinadas de laser quente e frio.

Esse tipo de plataforma é relevante para uma questão clínica diferente da redução direta do tecido.

Por exemplo, um médico pode considerar a terapia a laser não invasiva quando o objetivo é influenciar a inflamação, a dor, a circulação ou a recuperação dos tecidos, em vez de reduzir fisicamente o tecido hipertrófico das conchas nasais.

A distinção entre fotobiomodulação e cirurgia a laser deve ficar claro.

A fotobiomodulação recorre à aplicação de luz de baixa intensidade ou de alta energia controlada para influenciar as respostas celulares e tecidulares. O tratamento cirúrgico a laser provoca deliberadamente um efeito fototérmico nos tecidos.

Esses conceitos de tratamento não são intercambiáveis.

Para a redução direta das conchas nasais ou outros procedimentos otorrinolaringológicos que exijam coagulação controlada, o SurgMedix-MAX da FotonMedix fornece 1470 nm com potência até 20 W, 980 nm com potência até 40 W e 635 nm com 0,5 W. A empresa inclui a ORL entre os seus campos de aplicação cirúrgica previstos e descreve a plataforma para coagulação, evaporação, corte e incisão.

A vantagem, do ponto de vista da engenharia clínica, não se resume simplesmente a “mais potência”.”

É a capacidade de selecionar uma interação ótica que melhor se adapte ao procedimento.

A escolha entre 1470 nm e 980 nm deve ser uma decisão terapêutica

Uma forma útil de abordar os dois comprimentos de onda consiste em perguntar qual é a resposta tecidular necessária.

Quando os 1470 nm são apelativos

A luz a 1470 nm apresenta uma forte absorção pela água e, por isso, tende a produzir um efeito fototérmico mais localizado.

Isto pode revelar-se vantajoso quando se pretende uma remodelação controlada dos tecidos e uma deposição térmica precisa.

O estudo comparativo entre as longuras de onda de 1470 nm e 940 nm na região dos cornetos nasais é especialmente relevante porque não se limitou a comparar a absorção teórica. Avaliou a cicatrização da mucosa no pós-operatório e constatou uma menor formação de crostas no lado tratado com 1470 nm.

Quando os 980 nm são apelativos

A comprimento de onda de 980 nm proporciona um equilíbrio diferente que envolve tanto a absorção pela água como pela hemoglobina.

Esta técnica tem sido amplamente estudada na redução dos cornetos nasais com laser de díodo, incluindo protocolos que utilizam tratamentos de onda contínua com potências de 5 W, 6 W e 8 W e aplicações submucosas ou por contacto.

O médico pode, portanto, basear-se num conjunto substancial de experiências publicadas.

É importante salientar que um protocolo publicado de 5 W ou 8 W não constitui uma recomendação universal.

A configuração correta depende da anatomia, do movimento das fibras, da resposta dos tecidos e do sistema de laser específico.

Por que razão o total de joules pode ser enganador

Suponhamos que dois procedimentos forneçam, cada um, 100 J.

Uma sessão de tratamento administra 100 J num período relativamente curto.

Outro distribui 100 J ao longo de um período muito mais prolongado.

O tecido não reage da mesma forma a esses tratamentos.

O segundo tratamento permite que o calor se dissipe mais lentamente através da condução e da perfusão sanguínea. O primeiro gera uma carga térmica instantânea mais elevada.

O mesmo princípio aplica-se à administração por impulsos.

Um médico deve, por isso, ter em conta o perfil completo de energia-tempo, em vez de se limitar apenas ao total de joules.

É também por isso que copiar um valor de energia publicado de outro sistema de laser pode ser perigoso. A geometria da fibra, o perfil do feixe, a calibração, a técnica de contacto e o acoplamento com o tecido influenciam, todos eles, o efeito biológico final.

Para um fabricante de lasers médicos do setor B2B, esta distinção é importante.

Um comprador profissional não se limita a perguntar:

“Esta máquina consegue produzir 20 W?”

Na verdade, o que estão a perguntar é:

“Será que consigo controlar a forma como esses 20 W são transmitidos ao tecido?”

O que o doente realmente nota após o tratamento

Do ponto de vista do doente, a tecnologia é avaliada com base em aspetos muito mais simples.

Consigo respirar pelo nariz?

Posso dormir?

Ainda preciso de um spray descongestionante?

Qual é o nível de desconforto que sinto?

Quanto tempo dura a formação de crostas?

Posso voltar ao trabalho?

Estes resultados práticos estão refletidos na literatura clínica.

Num estudo prospetivo com 42 doentes com rinite medicamentosa refratária ao tratamento, a redução da concha inferior com laser de díodo melhorou significativamente o fluxo de ar nasal, tanto a nível subjetivo como objetivo. Aos seis meses, 88% dos doentes tinham deixado de abusar de descongestionantes com sucesso, tendo 74% mantido essa cessação bem-sucedida ao fim de um ano. O estudo também não registou qualquer hemorragia grave que exigisse a colocação de tamponamento nasal.

Este é um resultado particularmente relevante, uma vez que a dependência de medicamentos pode tornar-se parte integrante do problema da rinite crónica.

O laser não “cura a rinite” num sentido universal. Em vez disso, em doentes selecionados, a redução do volume patológico das conchas nasais pode resolver uma importante componente mecânica da obstrução nasal.

Essa distinção deve continuar a ser visível no marketing médico responsável.

Por que razão os métodos tradicionais ainda têm o seu lugar

O laser não deve ser considerado um substituto para todos os procedimentos convencionais de ORL.

A ablação por radiofrequência, a turbinoplastia assistida por microdebridador e a turbinoplastia cirúrgica têm, todas elas, o seu papel clínico.

Um estudo prospetivo, aleatório e controlado por placebo, envolvendo 98 doentes com rinite persistente durante todo o ano e conchas nasais inferiores aumentadas, comparou a ablação por radiofrequência, o laser de díodo, a turbinoplastia assistida por microdebridador e o placebo. Ao fim de três meses, os três procedimentos ativos produziram reduções significativamente maiores na gravidade da obstrução nasal do que o placebo. O estudo revelou ainda que os efeitos do placebo contribuíram de forma significativa para a melhoria global.

Outro estudo aleatório que comparou a turbinoplastia anterior, a ablação por radiofrequência e a ablação por laser de díodo a 1470 nm constatou uma melhoria na respiração nasal em todos os grupos. No entanto, os autores referiram que a turbinoplastia anterior e o tratamento por radiofrequência apresentaram resultados objetivos a longo prazo mais expressivos do que o grupo tratado com laser de díodo a 1470 nm.

Estes resultados são importantes para uma comparação imparcial.

O laser não é, por si só, superior.

O seu valor reside em características processuais específicas, tais como a aplicação controlada de energia, um acesso reduzido ao local de tratamento, a capacidade de coagulação, a interação precisa com os tecidos e a possibilidade de selecionar diferentes comprimentos de onda para obter diferentes respostas dos tecidos.

A diferença prática para uma clínica

Numa clínica especializada no tratamento da rinite crónica, uma plataforma de laser pode simplificar o processo de tomada de decisão quando o dispositivo suporta diferentes modos e comprimentos de onda.

Um médico pode deparar-se com:

• um doente com inchaço dos cornetos predominantemente de origem vascular
• um doente com hipertrofia submucosa significativa
• um doente que necessita de coagulação de tecidos
• um doente em que a recuperação da mucosa pós-operatória é uma prioridade
• um doente que necessite de uma terapia adjuvante não invasiva, em vez de uma redução de tecido

Estes casos não requerem necessariamente um fornecimento de energia idêntico.

Uma plataforma de múltiplos comprimentos de onda proporciona ao operador maior flexibilidade para adaptar as características do tratamento ao alvo clínico.

A arquitetura SurgMedix-MAX é particularmente relevante para unidades que pretendem uma plataforma cirúrgica que abranja tanto os 1470 nm como os 980 nm. A sua configuração publicada proporciona até 20 W a 1470 nm e 40 W a 980 nm, com suporte para aplicações de otorrinolaringologia.

Para clínicas especializadas em terapias não invasivas, o LaserMedix-MAX oferece uma abordagem diferente, com cinco comprimentos de onda e uma potência máxima declarada de 30 W, incluindo a rinite entre as suas indicações relacionadas com a cabeça.

Essa distinção também pode ser útil para os distribuidores.

Um centro cirúrgico de otorrinolaringologia e uma clínica especializada em fisioterapia não estão à procura do mesmo serviço clínico, mesmo quando ambos pesquisam por “rinite a laser”.”

O que um bom protocolo de tratamento a laser para a rinite deve incluir

Um protocolo reprodutível não deve ser reduzido a um único número.

Idealmente, um registo clínico completo deve incluir:

Avaliação do doente

Devem ser registados a idade, o sexo, o fenótipo da rinite, a duração dos sintomas, a hipertrofia das conchas nasais, os resultados da endoscopia nasal, a anatomia do septo, o historial de medicação e os critérios de exclusão relevantes.

Parâmetros óticos

O comprimento de onda deve ser registado separadamente da potência.

Os comprimentos de onda de 1470 nm e 980 nm não devem ser considerados fontes de energia equivalentes simplesmente pelo facto de ambos serem comprimentos de onda de díodos no infravermelho próximo.

Parâmetros de entrega

A aplicação com ou sem contacto, o diâmetro da fibra, o movimento da fibra, o percurso do tratamento e o número de passagens podem alterar substancialmente a resposta dos tecidos.

Parâmetros térmicos

A onda contínua, o modo de pulso, a frequência de pulso e o ciclo de trabalho devem ser registados, quando aplicável.

Parâmetros energéticos

A energia total em joules deve ser registada, mas não deve substituir o tempo de exposição e a potência.

Parâmetros de resultado

Os resultados da VAS são úteis para avaliar os sintomas, mas medidas objetivas, como a rinomanometria, a rinometria acústica e a avaliação endoscópica, podem fornecer evidências adicionais.

Esta é a diferença entre as especificações de um equipamento e um protocolo clínico.

A lição clínica mais útil que se pode retirar dos dados

Os dados disponíveis não corroboram a ideia de que o laser mais potente produza automaticamente os melhores resultados no tratamento da rinite.

Apoia algo mais prático.

O laser tem de aplicar a quantidade certa de energia na camada de tecido correta durante o tempo certo.

A literatura clínica relativa ao laser de 980 nm demonstra que a redução da concha inferior com laser de díodo pode melhorar a obstrução nasal em doentes devidamente selecionados, com protocolos publicados que variam entre aproximadamente 5 W e 12 W de potência em onda contínua, dependendo do estudo e da técnica utilizada.

A literatura relativa à luz de 1470 nm demonstra um perfil de interação com os tecidos diferente, com uma absorção de água mais intensa e evidências clínicas de uma redução na formação de crostas, quando comparada com um laser de díodo de 940 nm, num estudo comparativo aleatório.

A física explica o porquê.

A absorção pela água torna-se cada vez mais importante por volta dos 1470 nm, enquanto os 980 nm interagem tanto com a água como com a hemoglobina. A dispersão e a absorção pelos tecidos determinam a rapidez com que a energia ótica diminui com a profundidade, enquanto a condução térmica e a perfusão determinam a forma como o campo de temperatura resultante se propaga.

O controlo do ciclo de trabalho acrescenta mais uma camada de segurança, permitindo ao operador controlar não só a quantidade de energia que atinge o tecido, mas também a rapidez com que o tecido recebe essa energia.

O tratamento a laser da rinite tem a ver com controlo, não com potência máxima

Para um doente com obstrução nasal crónica, a experiência clínica final pouco tem a ver com o número indicado no painel de controlo do laser.

O doente pretende que as vias respiratórias permaneçam desobstruídas.

O cirurgião pretende uma resposta previsível do tecido.

A clínica pretende um procedimento que possa ser reproduzido sem morbilidade pós-operatória desnecessária.

O fabricante do equipamento tem de garantir um controlo suficiente para que esses três requisitos sejam cumpridos.

É aí que uma plataforma moderna de laser para a rinite pode apresentar uma vantagem em relação a abordagens menos controláveis. Em vez de tratar todo o tecido como se tivesse as mesmas características óticas, a seleção do comprimento de onda permite ao médico trabalhar com diferentes mecanismos de absorção. Em vez de depender apenas do aquecimento contínuo, o controlo do pulso e do ciclo de trabalho pode ajudar a gerir a acumulação térmica. Em vez de avaliar o sucesso apenas pela alteração visual imediata do tecido, o acompanhamento pode incluir o fluxo de ar, os sintomas e a cicatrização da mucosa.

O tratamento médico tradicional continua a ser importante na rinite inflamatória, especialmente quando o problema principal é a inflamação alérgica e não o volume das conchas nasais. O laser não elimina a necessidade de um diagnóstico adequado, de medicação ou de avaliação estrutural.

No entanto, quando a hipertrofia das conchas nasais inferiores se torna um fator mecânico persistente da obstrução nasal, o laser oferece uma forma de realizar uma remodelação controlada do tecido, através de um acesso reduzido e de energia ótica ajustável.

Esse é o verdadeiro valor clínico por trás de laser para rinite, tratamento laser da rinitee laser para o tratamento da rinite.

Não se trata de uma afirmação de que a luz cura a rinite por magia.

Uma afirmação mais credível é muito mais simples: quando o diagnóstico é adequado e a emissão de energia é cuidadosamente controlada, o tratamento a laser com comprimento de onda específico pode proporcionar ao médico otorrinolaringologista mais uma ferramenta precisa para o tratamento do tecido patológico das conchas nasais.

Para quem pretende adquirir um laser médico, essa é a especificação a que vale a pena prestar atenção.

Não é a potência máxima em watts.

Potência controlada, comprimento de onda controlado, interação com os tecidos controlada e calor controlado.

Referências clínicas publicadas

Volk GF, Pantel M, Guntinas-Lichius O, Wittekindt C. Valor prognóstico da rinomanometria anterior na turbinoplastia com laser de díodo. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 2010;136(10):1015–1019. O estudo avaliou 41 doentes e registou uma melhoria significativa no fluxo de ar nasal após uma turbinoplastia com laser de díodo de 980 nm.

Caffier PP, et al. Rinite medicamentosa: efeito terapêutico da redução da concha inferior com laser de díodo na obstrução nasal e no abuso de descongestionantes. American Journal of Rhinology, 2008. O estudo prospetivo incluiu 42 doentes com rinite medicamentosa refratária ao tratamento e relatou melhorias sustentadas no fluxo de ar nasal e na interrupção do uso de descongestionantes.

Efeitos no tecido induzidos pelo laser de díodo: estudo em modelo de tecido in vitro e avaliação in vivo da cicatrização de feridas após aplicação sem contacto. Lasers in Medical Science, 2014. O estudo comparou a aplicação de lasers de díodo de 1470 nm e 940 nm no tratamento da concha inferior e constatou uma redução na formação de crostas com o tratamento a 1470 nm.

Redução das conchas nasais com laser de díodo no tratamento da hipertrofia sintomática da concha inferior. O estudo publicado sobre a luz de 980 nm avaliou 45 doentes e apresentou os resultados relativos aos sintomas e à função mucociliar ao longo de seis meses.

Redução da hipertrofia sintomática da concha inferior por laser de díodo. O estudo publicado sobre os 980 nm avaliou 50 doentes e relatou alterações na escala VAS uma semana e um mês após o tratamento.

• Um estudo prospetivo, aleatório e controlado por placebo sobre a cirurgia às conchas nasais inferiores.* O estudo comparou a ablação por radiofrequência, o laser de díodo, a turbinoplastia assistida por microdebridor e o placebo em 98 doentes com rinite persistente durante todo o ano e conchas nasais inferiores aumentadas.

Três técnicas diferentes de turbinoplastia combinadas com septoplastia: ensaio prospetivo aleatório. O estudo comparou a turbinoplastia anterior, a ablação por radiofrequência e a ablação por laser de díodo a 1470 nm, fornecendo um contexto útil para a escolha da técnica a longo prazo.

Nota clínica

As configurações de tratamento relatadas nos estudos publicados são exemplos de protocolos de investigação, não recomendações terapêuticas universais. Os parâmetros do laser devem ser selecionados por profissionais de saúde com formação adequada, de acordo com a anatomia do doente, o diagnóstico, a resposta dos tecidos, as características do sistema de laser e a regulamentação médica local aplicável.