FotonMedix
Perché la terapia laser di classe 4 può mancare il bersaglio
Erogazione profonda di energia, assorbimento specifico per lunghezza d’onda, dosaggio termico controllato
Un paziente affetto da dolore cronico al gomito può recarsi in una clinica di riabilitazione aspettandosi ogni volta la stessa cosa: meno dolore e un braccio più forte. Il medico, tuttavia, si trova ad affrontare un problema ben più complesso. La struttura dolorosa potrebbe trovarsi a diversi millimetri sotto la pelle, il tessuto potrebbe essersi alterato dopo mesi di sovraccarico e il trattamento deve fornire energia ottica sufficiente a raggiungere il bersaglio senza limitarsi a trasformare il tessuto superficiale in una fonte di calore.
È qui che sorge la domanda Cosa fa la laserterapia diventa clinicamente utile.
Non esiste una risposta valida per tutti i casi.
Un trattamento di terapia laser ad alta intensità può produrre effetti fotobiologici e termici a seconda della lunghezza d'onda, dell'irradianza, del tempo di esposizione, della profondità di penetrazione nel tessuto, dell'area trattata e della modalità di somministrazione. Lo stesso apparecchio può quindi comportarsi in modo molto diverso se utilizzato su un muscolo superficiale rispetto a un tendine, a una capsula articolare o a una struttura dei tessuti molli più profonda.
Per una clinica che sta valutando la possibilità di... dispositivo per terapia laser, la questione fondamentale non è semplicemente se l'apparecchiatura sia in grado di erogare 20 W, 30 W o 40 W.
La domanda più rilevante è se la macchina offra al medico il controllo necessario per indirizzare l’energia dove serve.
Tale distinzione è particolarmente importante nel caso di un macchina per laserterapia di classe 4. Una potenza maggiore offre la possibilità di trattare bersagli più grandi o più profondi in tempi di trattamento realistici, ma comporta anche un aumento delle conseguenze di una dosimetria inadeguata.
Un sistema clinico efficace deve quindi garantire un equilibrio tra penetrazione, assorbimento tissutale, velocità di trattamento e temperatura.
Quali sono gli effetti della terapia laser sui tessuti lesionati?
La spiegazione più semplice è che la luce terapeutica modifichi il modo in cui i tessuti biologici reagiscono alle lesioni.
La parte difficile è spiegare come.
La ricerca sulla fotobiomodulazione ha associato l’esposizione alla luce a cambiamenti nell’attività mitocondriale, nella segnalazione cellulare, nelle vie dell’ossido nitrico, nelle specie reattive dell’ossigeno e nella segnalazione infiammatoria. Il meccanismo esatto è ancora oggetto di ricerca, e la risposta dipende fortemente dalla dose, piuttosto che seguire una semplice relazione del tipo “più energia equivale a maggiore guarigione”.
Una rassegna sui meccanismi della fotobiomodulazione pubblicata nel 2020 ha descritto la segnalazione mitocondriale e l’assorbimento dei cromofori come componenti importanti della risposta biologica, con particolare attenzione, in letteratura, alle lunghezze d’onda intorno agli 810 nm. La stessa rassegna ha inoltre osservato che le lunghezze d’onda più lunghe del vicino infrarosso possono essere utili quando il bersaglio si trova più in profondità rispetto alla superficie.
La conseguenza pratica per la riabilitazione è chiara.
Il medico non sta cercando di illuminare la pelle.
Il medico sta cercando di ottenere una dose ottica adeguata nel tessuto bersaglio.
Potrebbe trattarsi dell'inserzione di un tendine, del corpo muscolare, della linea articolare, del tessuto periarticolare o di un'altra struttura dolorosa.
Se la maggior parte dell'energia ottica viene assorbita o diffusa prima di raggiungere tale struttura, un'impostazione di potenza elevata sulla console non garantisce una dose terapeutica elevata in profondità.
L'energia non attraversa i tessuti in linea retta
Un errore comune quando si illustra il funzionamento di un apparecchio per la terapia laser ad alta intensità è quello di descrivere la profondità di penetrazione come se fosse un valore fisso.
Il tessuto biologico non si comporta come un tubo trasparente.
Quando la luce nel vicino infrarosso penetra nel tessuto, alcuni fotoni vengono assorbiti dai cromofori del tessuto, mentre altri vengono dispersi. L'energia ottica residua diminuisce quindi con la profondità. L'andamento esatto di tale diminuzione dipende dalla lunghezza d'onda e dalla composizione del tessuto.
La pelle, il grasso sottocutaneo, i muscoli, i tessuti ricchi di sangue e i tendini non presentano proprietà ottiche identiche.
Ciò significa che la zona di trattamento utile va intesa più come una distribuzione di energia che come un singolo valore relativo alla distanza di penetrazione.
Le implicazioni cliniche sono significative.
Un apparecchio può anche vantare una penetrazione profonda nei tessuti, ma l’effettivo effetto biologico dipende comunque dalla quantità di energia che raggiunge il bersaglio e dal modo in cui tale energia viene distribuita.
FotonMedix descrive il proprio sistema LaserMedix-MAX come una piattaforma per la fisioterapia ad alta energia che utilizza cinque lunghezze d’onda: 650 nm, 810 nm, 915 nm, 940 nm e 980 nm, con una potenza massima dichiarata di 30 W. Il produttore descrive inoltre una tecnologia per il mantenimento della profondità di penetrazione di picco e una funzione di indicazione della temperatura terapeutica.
Queste caratteristiche sono importanti perché un trattamento ad alta intensità non consiste semplicemente nel generare una maggiore potenza ottica.
La macchina deve consentire all'operatore di controllare la risposta al trattamento.
Perché la lunghezza d'onda influisce sulla strategia terapeutica
Le diverse lunghezze d'onda interagiscono con i tessuti in modo diverso.
Questo è uno dei motivi per cui una piattaforma a lunghezze d'onda multiple può risultare clinicamente più utile rispetto a un sistema limitato a una sola lunghezza d'onda.
Le lunghezze d'onda più corte nella regione del visibile e del vicino infrarosso interagiscono in modo diverso con i cromofori dei tessuti rispetto alle lunghezze d'onda più vicine ai 1000 nm e oltre.
Intorno agli 810 nm, la ricerca sulla fotobiomodulazione ha approfondito in modo esteso i meccanismi di segnalazione mitocondriale e cellulare. A lunghezze d'onda più elevate nel vicino infrarosso, gli effetti termici e di assorbimento assumono un'importanza sempre maggiore.
Ciò non significa che una lunghezza d’onda sia “buona” e un’altra “cattiva”.”
Ciò significa che il medico dovrebbe comprendere il funzionamento della lunghezza d’onda selezionata.
Un trattamento finalizzato alla stimolazione cellulare in un tessuto relativamente accessibile rappresenta una sfida diversa rispetto a uno finalizzato a fornire un carico termico consistente a un bersaglio muscolo-scheletrico più profondo.
Quando i 980 nm assumono rilevanza clinica
La regione dei 980 nm merita particolare attenzione nei trattamenti ad alta intensità, poiché la sua interazione con l'acqua e con i tessuti contenenti sangue contribuisce a generare una componente termica più marcata rispetto a quella solitamente associata alla fotobiomodulazione a bassa potenza.
Ciò non significa che la lunghezza d'onda di 980 nm debba essere definita semplicemente come la “lunghezza d'onda dell'emoglobina”.”
L'assorbimento tissutale è più complesso di così.
L'acqua contribuisce all'assorbimento, mentre il sangue e altri cromofori influenzano la risposta ottica locale. Con l'aumentare della potenza, la risposta termica assume un'importanza sempre maggiore nella pianificazione del trattamento.
Per un professionista della riabilitazione, questo può rivelarsi utile.
Una risposta termica controllata può aumentare la circolazione locale e l’estensibilità dei tessuti e può rivelarsi utile nell’ambito di un protocollo più ampio di gestione del dolore o di riabilitazione.
Ma il calore non controllato non è una terapia.
Questa distinzione separa un trattamento laser di classe 4 correttamente controllato dal semplice fatto di applicare una sorgente luminosa ad alta potenza su una zona dolorante.
Perché i 1470 nm non dovrebbero essere considerati una lunghezza d'onda terapeutica di routine
La lunghezza d'onda di 1470 nm richiede una trattazione a parte.
In questa regione l’assorbimento dell’acqua diventa molto più elevato, rendendo la lunghezza d’onda di 1470 nm particolarmente rilevante per un’interazione fototermica precisa con i tessuti. Questo è uno dei motivi per cui FotonMedix integra la propria tecnologia a 1470 nm nella piattaforma chirurgica SurgMedix-MAX, anziché considerarla semplicemente come un’altra lunghezza d’onda intercambiabile per la fisioterapia.
SurgMedix-MAX eroga una potenza di 1470 nm con un massimo dichiarato di 20 W, 980 nm a 40 W e 635 nm a 0,5 W. Il produttore elenca tra le applicazioni l'otorinolaringoiatria, l'urologia, la ginecologia, l'artroscopia, la neurologia e altre specialità chirurgiche, con funzioni che includono coagulazione, evaporazione, taglio, incisione ed escissione.
Per gli acquirenti B2B, questa distinzione è importante.
A dispositivo per terapia laser I dispositivi progettati per trattamenti non invasivi ad alta intensità e i laser chirurgici che utilizzano una lunghezza d'onda di 1470 nm per l'ablazione o la coagulazione dei tessuti non dovrebbero essere commercializzati come se fornissero esattamente lo stesso trattamento biologico.
I principi fisici alla base sono simili, ma l'obiettivo clinico è diverso.
La terapia ad alta intensità mira a ottenere una risposta biologica e termica controllata senza ricorrere alla rimozione chirurgica dei tessuti.
L'applicazione chirurgica produce deliberatamente un effetto tissutale localizzato più intenso.
L'architettura dell'apparecchiatura, gli accessori, la tecnica di trattamento e la formazione clinica devono quindi essere adeguati all'uso previsto.
Cosa offre effettivamente un apparecchio per la terapia laser di Classe 4
Il vantaggio pratico di un sistema di classe 4 non sta semplicemente nel fatto che il numero sul display sia più grande.
Una piattaforma ad alta potenza è in grado di erogare quantità considerevoli di energia in tempi di trattamento clinicamente gestibili.
Ciò risulta particolarmente utile quando il campo di trattamento è esteso.
Si consideri un paziente affetto da lombalgia cronica e con diverse zone muscolari doloranti. Un sistema a bassa potenza potrebbe richiedere tempi di applicazione prolungati se il medico deve trattare un'area estesa. Una piattaforma ad alta intensità è in grado di erogare una dose ottica maggiore in modo più efficiente, a condizione che i parametri di trattamento siano controllati.
Questo cambia il flusso di lavoro.
Anziché dedicare troppo tempo al trattamento di una piccola area, il medico può combinare applicazioni mirate con tecniche di scansione più ampie o basate sul movimento.
La sfida sta nel fatto che una maggiore potenza comporta anche una maggiore necessità di attenzione da parte dell'operatore.
Una testina terapeutica ad alta potenza non dovrebbe essere semplicemente mantenuta ferma su un tessuto sensibile.
Il medico deve tenere conto del movimento, della durata del trattamento, della temperatura dei tessuti, della profondità anatomica e del feedback del paziente.
L'importanza clinica del ciclo di lavoro
È qui che il controllo degli impulsi va oltre la semplice specifica tecnica.
Un trattamento a onda continua eroga energia senza interruzioni.
Un trattamento a impulsi prevede periodi in cui l'emissione ottica viene interrotta.
Tali pause possono consentire al calore di ridistribuirsi attraverso la conduzione e la perfusione.
FotonMedix descrive tre modalità di trattamento nella sua piattaforma Theralux-Max ad alta intensità per equini. La modalità “Super Pulse” offre una potenza di picco fino a 38 W con sensazione termica regolabile, la modalità “Pulse” utilizza un’emissione intermittente per evitare il surriscaldamento, mentre la modalità “Continuous-Wave” è pensata per situazioni che richiedono un elevato apporto di energia in un breve lasso di tempo.
Lo stesso principio ingegneristico è rilevante quando si considera la terapia umana ad alta intensità.
La potenza di picco e il carico termico medio non sono concetti identici.
Un’elevata potenza di picco erogata in modo intermittente può provocare una risposta tissutale diversa rispetto alla stessa potenza di picco erogata in modo continuo.
Ecco perché il ciclo di lavoro dovrebbe essere considerato parte integrante del protocollo clinico piuttosto che una semplice nota tecnica a margine.
Perché un maggiore impiego di energia può portare a un risultato peggiore
È stato più volte descritto che la fotobiomodulazione presenta una relazione dose-risposta bifasica.
In parole povere, esiste una finestra terapeutica utile.
Al di sotto della finestra efficace, lo stimolo biologico potrebbe risultare troppo debole.
All’interno della finestra terapeutica, la risposta dei tessuti può essere favorevole.
Al di là di un intervallo adeguato, l'aumento della dose non migliora necessariamente il risultato e può ridurre la risposta desiderata.
In diverse revisioni della letteratura scientifica sulla fotobiomodulazione si è discusso di questa risposta a U rovesciata o bifasica e della sua relazione con l’irraggianza e l’energia totale.
Questo è uno dei concetti più importanti per un apparecchio per la terapia laser di classe 4.
L'obiettivo non è quello di rendere il trattamento il più efficace possibile.
L'obiettivo è quello di rendere il trattamento adeguato.
Sembra ovvio, ma cambia il modo in cui una clinica dovrebbe valutare le attrezzature.
Un acquirente dovrebbe verificare se il sistema consente di regolare la lunghezza d'onda, la potenza di uscita, la modalità di emissione, la durata del trattamento, l'energia totale e l'area di trattamento.
Un dispositivo che fornisca all’operatore tali comandi può essere utilizzato per creare un flusso di lavoro clinico più riproducibile.
Un esempio clinico reale tratto dalla ricerca sui laser di classe 4
Uno degli studi clinici più utili mai pubblicati è la sperimentazione randomizzata, controllata con placebo e in doppio cieco condotta da Roberts, Kruse e Stoll, pubblicata su I laser in chirurgia e medicina nel 2013.
Lo studio ha esaminato l'epicondilite cronica che coinvolge il tendine del muscolo estensore radiale breve del carpo.
Hanno partecipato sedici soggetti, di cui otto assegnati al gruppo di trattamento e sette al trattamento simulato, dopo le esclusioni descritte nel rapporto dello studio. Il gruppo di trattamento aveva un’età media di 53 ± 9 anni ed era composto da circa 64% partecipanti di sesso maschile e 36% di sesso femminile. La patologia era una tendinopatia cronica confermata tramite valutazione clinica ed ecografia, piuttosto che da un grado numerico standardizzato della malattia.
Il trattamento prevedeva l'uso di un laser ad alta intensità a doppia lunghezza d'onda (980/810 nm) da 10 W.
Il trattamento è stato a onda continua.
Ogni trattamento ha erogato 3.000 J in cinque minuti, corrispondenti a circa 6,6 ± 1,3 J/cm² sull’area di trattamento indicata.
Sono state somministrate otto sedute di trattamento nell'arco di 18 giorni. L’area di trattamento comprendeva l’epicondilo laterale e la zona tendinea, utilizzando una tecnica senza contatto. Il protocollo di sperimentazione registrato specifica inoltre un campo di trattamento compreso tra circa 5,7 e 9,6 cm², con il trattamento somministrato in parte lungo il tendine e in parte trasversalmente mentre il braccio veniva mosso attraverso la sua ampiezza di movimento.
I risultati clinici sono particolarmente interessanti.
A tre mesi, la forza di presa era migliorata di 17 ± 3% nel gruppo trattato, la funzionalità era migliorata di 44 ± 1% e il dolore durante l’estensione del dito medio contro resistenza era diminuito di 50 ± 6%.
A sei mesi, le variazioni riportate erano pari a 52 ± 7% per la forza di presa, 71 ± 3% per la funzionalità e 93 ± 4% per la riduzione del dolore.
A dodici mesi, la forza di presa era migliorata di 66 ± 6%, la funzionalità di 82 ± 2% e il dolore durante il test di resistenza specificato era diminuito di 100 ± 1%.
Nello studio non sono stati segnalati effetti avversi.
Lo studio ha ottenuto un punteggio di 9/10 dal database PEDro; tra i punti di forza metodologici registrati dal database figurano l’assegnazione casuale, l’assegnazione nascosta, la cieca e un adeguato follow-up.
Si tratta di un esempio clinico utile perché illustra esattamente perché l'espressione “laser ad alta potenza” non sia sufficiente.
I ricercatori hanno specificato la combinazione di lunghezze d'onda, la potenza, la modalità di trattamento, l'area di trattamento, il tempo di esposizione, l'energia totale e la sequenza di trattamento.
Si tratta di un protocollo terapeutico.
Caso clinico pubblicato
La tabella seguente riporta i parametri effettivamente riportati nello studio clinico di Roberts et al. L'identificativo del caso è un riferimento interno in formato clinico creato ai fini dell'organizzazione del sito web e non corrisponde al numero originale del partecipante.
| ID del caso clinico | Dipartimento | Età del paziente | Il sesso | Classificazione patologica | Lunghezza d'onda | Rapporto di lunghezza d'onda | Potenza | Frequenza | Modalità | Energia per sessione | Percorso terapeutico | Cambiamento clinico |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ORTHO-HILT-2013-08 | Ortopedia / Riabilitazione | 53 ± 9 anni nel gruppo trattato | 64% maschio, 36% femmina | Tendinopatia cronica del tendine del muscolo estensore radiale breve del carpo, confermata clinicamente e mediante ecografia | 980 nm + 810 nm | Doppia lunghezza d'onda; la ripartizione esatta della potenza non è stata indicata | 10 W | Non applicabile | Onda continua | 3,000 J | 8 sessioni distribuite su 18 giorni | Il dolore associato all'estensione del dito medio contro resistenza ha determinato una riduzione di 50% a 3 mesi, 93% a 6 mesi e 100% a 12 mesi |
| ORTHO-HILT-2013-08 | Ortopedia / Riabilitazione | 53 ± 9 anni nel gruppo trattato | 64% maschio, 36% femmina | Stessa coorte pubblicata | 980 nm + 810 nm | La ripartizione esatta non è stata comunicata | 10 W | Non applicabile | Onda continua | 3,000 J | 8 sessioni distribuite su 18 giorni | La forza di presa è migliorata di 17% a 3 mesi, di 52% a 6 mesi e di 66% a 12 mesi |
| ORTHO-HILT-2013-08 | Ortopedia / Riabilitazione | 53 ± 9 anni nel gruppo trattato | 64% maschio, 36% femmina | Stessa coorte pubblicata | 980 nm + 810 nm | La ripartizione esatta non è stata comunicata | 10 W | Non applicabile | Onda continua | 3,000 J | 8 sessioni distribuite su 18 giorni | Il punteggio funzionale è migliorato a 44% a 3 mesi, a 71% a 6 mesi e a 82% a 12 mesi |
La tabella non riporta volutamente un rapporto esatto tra le potenze da 980 nm a 810 nm, poiché la pubblicazione non ne riporta alcuno.
Inoltre, non assegna un grado di malattia che non è mai stato utilizzato nello studio.
Questo potrebbe rendere la tabella meno d'effetto, ma rende le informazioni cliniche più attendibili.
Lo studio originale riportava una potenza di uscita in onda continua di 10 W e una durata del trattamento di cinque minuti, il che corrisponde matematicamente a 3.000 J per seduta.
Lo studio offre quindi ai medici un esempio particolarmente chiaro di come si possa documentare un trattamento di classe 4.
Cosa ci dicono i parametri terapeutici
Il valore di 3.000 J appare elevato se confrontato con quello di molti studi convenzionali sulla fotobiomodulazione.
Tuttavia, il valore totale in joule senza considerare la geometria del trattamento può essere fuorviante.
I ricercatori hanno utilizzato un campo di trattamento relativamente ampio e hanno erogato l'energia tramite una tecnica mobile e senza contatto, anziché concentrare tutti i 3.000 J in un minuscolo punto fisso.
Questo modifica la distribuzione dell'energia.
È proprio per questo motivo che l'area di trattamento e lo schema di movimento sono stati inclusi nel protocollo originale.
Il trattamento è stato inoltre somministrato alla potenza massima di 10 W per cinque minuti, rendendo la componente termica clinicamente rilevante.
Il paziente non era semplicemente sottoposto a un'esposizione a luce debole.
Il trattamento è stato concepito per garantire un apporto energetico consistente, combinato con un movimento nell’area da trattare.
Come agisce la terapia laser quando il bersaglio si trova più in profondità?
Più il bersaglio è profondo, maggiore è l'importanza dell'attenuazione ottica.
Supponiamo che un trattamento sia mirato a una struttura muscolare superficiale.
L'energia che raggiunge tale obiettivo potrebbe rimanere relativamente consistente.
Ora sposta il bersaglio più in profondità.
Una quantità maggiore di energia viene dispersa o assorbita prima di raggiungere il bersaglio. Il medico potrebbe quindi dover ricorrere a una strategia terapeutica diversa, ma il semplice aumento della potenza non rappresenta automaticamente la soluzione.
Il medico può inoltre modificare:
- lunghezza d'onda
- tempo di trattamento
- velocità di scansione
- struttura dell'impulso
- area di trattamento
- numero di passaggi
- distanza dalla pelle
- energia totale
Un buon dispositivo per terapia laser dovrebbe quindi essere considerato come un sistema di distribuzione dell'energia piuttosto che come un semplice generatore di energia.
Perché FotonMedix utilizza più lunghezze d'onda
LaserMedix-MAX combina cinque lunghezze d'onda a 650 nm, 810 nm, 915 nm, 940 nm e 980 nm e offre una potenza massima dichiarata di 30 W. FotonMedix descrive la piattaforma come un sistema di fotobiomodulazione ad alta energia non invasivo per il sollievo dal dolore, la gestione dell’infiammazione, la riparazione e il recupero dei tessuti, con applicazioni che includono lesioni sportive, dolore cronico, dolore neuropatico e altre condizioni riabilitative.
Il produttore indica inoltre, tra le indicazioni terapeutiche, la rinite, i disturbi articolari, le lesioni muscolari, i disturbi tendinei e diverse indicazioni relative al dolore neurologico.
Dal punto di vista dell'ingegneria clinica, il vantaggio dell'utilizzo di più lunghezze d'onda è la flessibilità.
Il medico non è tenuto a trattare ogni regione anatomica con le stesse caratteristiche ottiche.
La stessa piattaforma può essere configurata in base all’obiettivo terapeutico e alla profondità anatomica.
Ciò risulta particolarmente utile per le cliniche che trattano una popolazione mista di pazienti piuttosto che una singola patologia ortopedica.
Perché il feedback sulla temperatura è importante
Con un trattamento ad alta intensità, il feedback del paziente assume un significato clinico.
Un paziente può descrivere il calore come piacevole in un determinato momento ed eccessivo in un altro.
Spessori diversi dei tessuti possono provocare sensazioni termiche diverse.
Un trattamento superficiale sul polpaccio non è identico a un trattamento sul gomito, e nessuno dei due è identico a un trattamento su un’area altamente vascolarizzata.
FotonMedix illustra la tecnologia di indicazione della temperatura terapeutica presente su LaserMedix-MAX e la regolazione della sensazione termica sulle sue piattaforme a super-impulso.
Questo tipo di feedback può aiutare l'operatore a mantenere il trattamento entro un intervallo termico controllabile.
Non sostituisce il giudizio clinico.
Lo sostiene.
Le modalità “Super Pulse”, “Pulse” e “Continuous Wave” hanno funzioni diverse
Una piattaforma di classe 4 efficace non dovrebbe costringere il medico a utilizzare un unico modello di emissione per ogni caso.
L'onda continua è semplice da utilizzare e può rivelarsi utile quando il trattamento richiede un apporto energetico costante.
La modalità a impulsi consente di interrompere l'emissione e di ridurre l'accumulo continuo di calore.
Il funzionamento a superimpulsi può garantire un’elevata potenza di picco, modificando al contempo il comportamento termico medio del trattamento.
FotonMedix descrive la sua modalità "super-pulse" da 38 W come una modalità che garantisce una penetrazione più profonda con una sensazione termica regolabile e definisce il funzionamento a impulsi come un'emissione luminosa intermittente volta a evitare il surriscaldamento.
Per una clinica di riabilitazione, ciò significa che il gestore può ragionare in termini di approccio terapeutico piuttosto che limitarsi a considerare la potenza.
Un paziente affetto da una patologia dolorosa acuta potrebbe non tollerare la stessa esposizione termica di un paziente affetto da una patologia muscolare cronica.
Un bersaglio profondo può richiedere una strategia di somministrazione diversa rispetto a un bersaglio superficiale.
In un’area di trattamento di grandi dimensioni può essere utile ricorrere al movimento e all’erogazione controllata degli impulsi.
Un secondo studio clinico dimostra perché il dosaggio è importante
Una revisione sistematica e una meta-analisi del 2023 hanno esaminato la terapia laser ad alta intensità per i disturbi muscoloscheletrici, includendo 48 studi clinici randomizzati nella sintesi qualitativa e 44 nell’analisi quantitativa.
In tutti gli studi analizzati, l'allenamento ad alta intensità la terapia laser è risultata associata a una riduzione del dolore VAS e miglioramento della funzionalità, sebbene gli autori abbiano valutato la qualità delle prove come da bassa a moderata a seconda dell’esito.
Questa precisazione è importante.
Sarebbe inappropriato affermare che ogni disturbo muscolo-scheletrico doloroso risponda alla terapia laser di classe 4.
I dati a disposizione suggeriscono una posizione più moderata.
La terapia laser ad alta intensità può rappresentare una componente utile della riabilitazione muscolo-scheletrica, ma i parametri terapeutici e la selezione dei pazienti influenzano i risultati; pertanto, essa dovrebbe essere generalmente integrata in un adeguato programma clinico di riabilitazione.
Uno studio randomizzato in doppio cieco del 2025 sull’osteoartrite sintomatica del ginocchio illustra questo punto da una prospettiva opposta. I pazienti sottoposti a sei sedute di laser ad alta intensità in combinazione con esercizi fisici supervisionati non hanno mostrato risultati migliori rispetto al solo esercizio fisico, nonostante un protocollo che prevedesse l’uso di 600 J nelle sedute analgesiche iniziali e di 3.000 J nelle successive sedute di biostimolazione.
Si tratta di informazioni preziose per chi acquista attrezzature.
Un apparecchio per la terapia laser di classe 4 non sostituisce la riabilitazione.
È uno strumento terapeutico.
La differenza tra calore e stimolazione fotobiologica
Questa distinzione risulta spesso poco chiara nelle descrizioni commerciali.
Un trattamento ad alta intensità può produrre sia effetti fotobiologici che termici, ma il contributo relativo varia a seconda della lunghezza d'onda, della densità di potenza, del tempo di esposizione e delle condizioni dei tessuti.
Un paziente può avvertire una sensazione di calore senza necessariamente ricevere la dose fotobiologica ottimale.
Al contrario, un trattamento può essere biologicamente attivo senza provocare una sensazione termica fastidiosa.
L'obiettivo clinico dovrebbe determinare il protocollo.
Se il medico desidera ottenere un effetto analgesico e un rilassamento dei tessuti, può risultare utile un carico termico controllato.
Se l'obiettivo è il recupero dei tessuti, il trattamento dovrebbe essere pianificato in base alla dose fotobiologica appropriata.
Se il bersaglio è una struttura profonda, la penetrazione e la distribuzione dell’energia diventano fattori fondamentali da considerare.
Ecco perché “30 W” non costituisce di per sé un protocollo terapeutico.
Cosa dovrebbe registrare una clinica durante ogni trattamento
Per un reparto di riabilitazione professionale, la riproducibilità è più importante di specifiche tecniche impressionanti.
Una cartella clinica completa dovrebbe includere:
Informazioni per il paziente
È necessario documentare l'età, il sesso, la diagnosi, la durata della malattia, la struttura anatomica interessata e la gravità.
Classificazione clinica
Il medico dovrebbe distinguere tra lesione acuta, tendinopatia cronica, patologia degenerativa, recupero postoperatorio e altre categorie rilevanti.
Obiettivo terapeutico
È opportuno indicare con precisione la regione anatomica interessata, anziché limitarsi a scrivere semplicemente “gomito” o “schiena”.”
Lunghezza d'onda
È necessario registrare la lunghezza d'onda o la combinazione di lunghezze d'onda selezionata.
Potenza
È necessario distinguere tra potenza di picco e potenza effettiva di trattamento nei casi in cui il dispositivo utilizzi le modalità a impulsi o a superimpulsi.
Modalità di emissione
È necessario documentare se si tratta di onda continua, impulso o superimpulso.
Frequenza
Se si utilizza la modalità a impulsi, è opportuno registrare la frequenza degli impulsi, qualora sia disponibile.
Se si utilizza l'onda continua, è opportuno indicare "non applicabile" come frequenza, anziché inventarne una.
Energia
È necessario registrare il totale dei joule per ogni sessione.
Area di trattamento
Non è possibile interpretare la densità energetica senza conoscere l’area di trattamento.
Durata del trattamento
Il numero di secondi o minuti è importante perché una stessa quantità totale di energia può produrre effetti biologici diversi a seconda del periodo di tempo in cui viene erogata.
Risposta del paziente
È necessario monitorare il punteggio del dolore, la sensazione di temperatura, la tolleranza al movimento e la risposta post-trattamento.
Questo tipo di documentazione rende più facile stabilire se un protocollo sia effettivamente riproducibile.
Il numero del caso dovrebbe avere un significato
Un identificativo realistico dei casi clinici può aiutare a organizzare la documentazione interna, ma non dovrebbe mai essere utilizzato per inventare prove cliniche.
Ad esempio, un reparto di riabilitazione potrebbe utilizzare internamente una struttura del tipo:
ORTHO-HILT-2013-08
Il primo segmento identifica il dipartimento.
Il secondo identifica la categoria di trattamento.
L'ultimo segmento identifica la sequenza interna dei casi.
Per le ricerche già pubblicate, l'identificativo originale dello studio deve essere conservato separatamente.
Lo studio di Roberts, ad esempio, è stato registrato con il numero ISRCTN04330904 e la sperimentazione è stata condotta presso una struttura della ProMedica Sports Care a Toledo, nell’Ohio. Il registro riporta l’approvazione etica da parte dell’istituzione e specifica il protocollo che prevede otto trattamenti.
Questo è molto più convincente che inventare una cartella clinica fittizia e presentarla come un caso clinico ospedaliero.
Come un laser ad alta intensità si affianca alle terapie convenzionali
Un paziente affetto da tendinopatia cronica raramente necessita di un’unica modalità di trattamento.
L'esercizio fisico, la gestione del carico, la terapia manuale, l'educazione alla riabilitazione e il potenziamento progressivo continuano a rivestire un ruolo importante.
Il laser può essere utilizzato per aiutare a gestire il dolore e la risposta dei tessuti, in modo che il paziente possa partecipare in modo più efficace al programma di riabilitazione.
È in questi casi che un trattamento ad alta intensità può rivelarsi una scelta sensata dal punto di vista pratico.
Se un paziente soffre di un dolore così intenso da limitarne i movimenti, alleviare il dolore potrebbe consentirgli di partecipare più efficacemente all’attività fisica.
Se la rigidità dei tessuti limita il movimento, un trattamento termico controllato può contribuire a creare condizioni più confortevoli per il lavoro sulla mobilità.
Se una patologia cronica impedisce il progredire del carico, il laser può diventare una fase della sequenza riabilitativa.
Si tratta di un ruolo molto più realistico rispetto alla promessa che la macchina, da sola, possa curare ogni infortunio.
Perché un acquirente professionista non si limita a considerare la potenza massima
Quando si valuta un macchina per laserterapia di classe 4, un team addetto agli appalti dovrebbe porsi diverse domande.
La macchina è in grado di fornire più lunghezze d'onda?
L'operatore può controllare l'erogazione continua e quella a impulsi?
È possibile gestire separatamente la potenza di picco e l'esposizione termica media?
È possibile registrare con precisione l'energia di trattamento?
C'è un controllo a retroazione della temperatura?
Il protocollo terapeutico può essere riprodotto da più medici?
La piattaforma supporta sia aree di trattamento estese che trattamenti mirati?
Il software o l'interfaccia sono pratici per l'uso clinico quotidiano?
Il produttore fornisce documentazione clinica e formazione?
Queste domande sono molto più utili che chiedersi quale macchina abbia il valore più alto riportato nella scheda tecnica.
Come la gamma di prodotti FotonMedix si adatta ai diversi contesti clinici
LaserMedix-MAX si presenta come una piattaforma di fisioterapia non invasiva ad alta energia con cinque lunghezze d'onda e una potenza massima dichiarata di 30 W. È destinata ad applicazioni riabilitative, tra cui lesioni sportive, dolore cronico, dolore neuropatico e recupero dei tessuti.
SurgMedix-MAX occupa una posizione diversa. Offre configurazioni a 1470 nm, 980 nm e 635 nm per applicazioni chirurgiche; il produttore indica come campi di applicazione l’otorinolaringoiatria, l’urologia, la ginecologia, l’artroscopia, la neurologia e altri settori chirurgici.
Le piattaforme veterinarie ed equine dimostrano come gli stessi principi ingegneristici ad alta energia possano essere adattati ad aree di trattamento più estese e a diverse geometrie tissutali. VetMedix-MAX è progettato per una potenza massima di 38 W con cinque lunghezze d'onda e la funzione «super-pulse», mentre Theralux-Max è anch'esso progettato per una potenza di 38 W con cinque lunghezze d'onda e modalità a impulsi, «super-pulse» e a onda continua.
Per un distributore internazionale, ciò contribuisce a creare una visione più ampia del prodotto.
L'acquirente non si limita a scegliere un laser.
L'acquirente sta scegliendo una piattaforma terapeutica progettata in base a uno specifico flusso di lavoro clinico.
La vera risposta alla domanda: "A cosa serve la terapia laser?"
La risposta è più precisa di un semplice “allevia il dolore”.”
La terapia laser ad alta intensità può agire sui tessuti attraverso segnali fotobiologici dipendenti dalla lunghezza d'onda ed effetti termici controllati.
Può aiutare a gestire il dolore.
Può favorire la rigenerazione dei tessuti.
Può influire sulla circolazione locale e sulle risposte infiammatorie.
Può rappresentare un metodo pratico per veicolare l’energia verso bersagli muscolo-scheletrici più profondi.
Ma nessuna di queste affermazioni implica che un maggiore consumo energetico sia automaticamente un bene.
La risposta biologica dipende dalla dose.
La dose dipende dall'irraggiamento e dal tempo.
L'effettiva esposizione dei tessuti dipende dalla lunghezza d'onda, dall'assorbimento, dalla dispersione e dalla geometria del trattamento.
E l'esito clinico dipende dal fatto che il tessuto scelto sia effettivamente all'origine del problema del paziente.
Ecco perché un professionista dispositivo per terapia laser dovrebbe essere valutato come un sistema di trattamento controllato.
Perché la terapia laser di classe 4 può mancare il bersaglio
L'errore più grave è pensare che un apparecchio ad alta potenza produca automaticamente un effetto terapeutico profondo.
Non è così.
Se la lunghezza d’onda non è adeguatamente adattata al bersaglio, se il campo di trattamento è troppo ampio, se l’operatore esegue i movimenti troppo rapidamente, se la dose totale è insufficiente o se il trattamento provoca un surriscaldamento superficiale eccessivo, il risultato biologico potrebbe non corrispondere al valore visualizzato sulla console.
Il processo a Roberts, di cui è stata resa pubblica la sentenza, offre un utile controesempio.
I ricercatori non si sono limitati a posizionare una testina di trattamento da 10 W sul gomito.
Hanno specificato l'area da trattare, la distanza dalla pelle, la combinazione di lunghezze d'onda, la modalità a onda continua, un'esposizione di cinque minuti, un'energia totale di 3.000 J e lo schema di movimento. Il risultato è stato un protocollo riproducibile che ha prodotto cambiamenti clinicamente misurabili nell'epicondilite cronica.
Questa è la vera lezione.
Il valore di un macchina per laserterapia di classe 4 non è la sua capacità di produrre una grande quantità di energia.
Il suo valore sta proprio nella capacità di controllare quell'energia.
Se si considerano nel loro insieme la lunghezza d'onda, la potenza, l'area di trattamento, il tempo di esposizione, la struttura dell'impulso e la risposta del paziente, la terapia laser ad alta intensità diventa uno strumento clinico pratico, piuttosto che un semplice dispositivo che produce calore.
La riabilitazione tradizionale rimane il cardine del trattamento di numerose patologie muscoloscheletriche.
La terapia farmacologica potrebbe comunque essere indicata.
L’attività fisica rimane importante.
La gestione del carico è ancora importante.
L'intervento chirurgico può rendersi necessario qualora la patologia strutturale lo richieda.
Tuttavia, un trattamento laser ad alta intensità ben progettato può rappresentare un’ulteriore opzione controllata a metà strada tra la gestione passiva dei sintomi e un intervento più invasivo.
Per la clinica, ciò può tradursi in flussi di lavoro terapeutici più brevi, una copertura terapeutica flessibile e un approccio più strutturato all’erogazione dell’energia.
Per il paziente, la differenza è molto più semplice.
Meno dolore può significare una maggiore libertà di movimento.
Un movimento più efficace può tradursi in una riabilitazione più efficace.
Una riabilitazione più efficace può consentire un ritorno più rapido alle normali attività.
Questo è ciò che la terapia laser cerca realmente di ottenere.
Non al massimo della potenza.
Non la potenza massima.
Energia controllata che raggiunge il tessuto giusto alla dose giusta.
Riferimenti clinici
Roberts DB, Kruse RJ, Stoll SF. L'efficacia del trattamento laser terapeutico di classe IV (10 W) nell'epicondilite. Lasers in Surgery and Medicine. 2013;45(5):311–317. Lo studio randomizzato, controllato con placebo e in doppio cieco ha valutato 16 soggetti affetti da tendinopatia cronica del muscolo estensore radiale breve del carpo e ha utilizzato un protocollo a 980/810 nm e 10 W, con un'erogazione di 3.000 J per trattamento nell'arco di otto sedute.
ISRCTN04330904. L'efficacia del trattamento laser terapeutico nella tendinite del gomito. La sperimentazione clinica registrata descrive il protocollo terapeutico, l’area di trattamento, l’esposizione di 3.000 J in cinque minuti e il ciclo di otto sedute.
Gholami e altri. Terapia laser ad alta intensità per i disturbi muscoloscheletrici: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi clinici randomizzati. La revisione ha incluso 48 studi randomizzati nella sintesi qualitativa e 44 nell'analisi quantitativa e ha riportato miglioramenti in termini di dolore e funzionalità, pur rilevando alcune limitazioni nella qualità delle prove.
Huang YY, Chen AC-H, Carroll JD, Hamblin MR. Risposta bifasica alla dose nella terapia con luce a bassa intensità. La revisione esamina la risposta biologica bifasica e dose-dipendente osservata nella ricerca sulla fotobiomodulazione.
Hamblin MR. La terapia di fotobiomodulazione e i suoi meccanismi d'azione. Le revisioni scientifiche descrivono i meccanismi biologici dipendenti dalla lunghezza d'onda e l'importanza di selezionare le lunghezze d'onda in base alla profondità del tessuto e alle caratteristiche del bersaglio.
Nota clinica
I parametri di trattamento pubblicati sono esempi tratti da studi clinici specifici e non devono essere considerati come indicazioni universali. Il medico deve selezionare la lunghezza d’onda, la potenza, la durata del trattamento, l’energia, la modalità di emissione, l’area da trattare e la frequenza dei trattamenti in base alla diagnosi del paziente, alla sua anatomia, all’obiettivo terapeutico, alle caratteristiche del dispositivo e agli standard clinici applicabili.