FotonMedix
Por que razão a terapia a laser de classe 4 pode falhar o alvo
Fornecimento de energia em profundidade, absorção específica por comprimento de onda, dosagem térmica controlada
Um doente com dor crónica no cotovelo pode dirigir-se a uma clínica de reabilitação à espera sempre do mesmo: menos dor e um braço mais forte. O profissional de saúde, no entanto, depara-se com um problema muito menos simples. A estrutura dolorosa pode estar localizada vários milímetros abaixo da pele, o tecido pode ter sofrido alterações após meses de sobrecarga e o tratamento tem de fornecer energia ótica suficiente para atingir o alvo sem simplesmente transformar o tecido superficial numa fonte de calor.
É aqui que surge a questão o que faz a terapia laser torna-se clinicamente útil.
Não existe uma resposta única para isso.
Um tratamento de terapia a laser de alta intensidade pode produzir efeitos fotobiológicos e térmicos, dependendo do comprimento de onda, da irradiância, do tempo de exposição, da profundidade do tecido, da área de tratamento e do modo de aplicação. Assim, o mesmo aparelho pode comportar-se de forma muito diferente quando utilizado num músculo superficial, em comparação com um tendão, uma cápsula articular ou uma estrutura de tecido mole mais profunda.
Para uma clínica que esteja a ponderar uma aparelho de terapia laser, a questão importante não é simplesmente saber se o equipamento consegue produzir 20 W, 30 W ou 40 W.
A questão mais relevante é saber se o aparelho proporciona ao médico controlo suficiente para direcionar a energia para onde é necessária.
Essa distinção é particularmente importante no caso de um máquina de terapia laser de classe 4. Uma potência mais elevada permite tratar alvos maiores ou mais profundos em tempos de tratamento realistas, mas também aumenta as consequências de uma dosimetria inadequada.
Um sistema clínico útil deve, por isso, encontrar um equilíbrio entre a penetração, a absorção pelos tecidos, a velocidade do tratamento e a temperatura.
Que efeito tem a terapia a laser no tecido lesionado?
A explicação mais simples é que a luz terapêutica altera a forma como o tecido biológico reage a uma lesão.
O mais difícil é explicar como.
A investigação sobre fotobiomodulação tem associado a exposição à luz a alterações na atividade mitocondrial, na sinalização celular, nas vias do óxido nítrico, nas espécies reativas de oxigénio e na sinalização inflamatória. O mecanismo exato continua a ser um tema de investigação ativo, e a resposta depende fortemente da dose, não se tratando de uma simples relação do tipo “mais energia equivale a mais cura”.
Uma revisão sobre os mecanismos da fotobiomodulação, publicada em 2020, descreveu a sinalização mitocondrial e a absorção do cromóforo como componentes importantes da resposta biológica, tendo os comprimentos de onda em torno dos 810 nm merecido especial atenção na literatura. A mesma revisão salientou ainda que os comprimentos de onda mais longos do infravermelho próximo podem ser úteis quando o alvo se encontra mais abaixo da superfície.
A consequência prática para a reabilitação é clara.
O médico não está a tentar iluminar a pele.
O médico está a tentar criar uma dose ótica adequada no tecido-alvo.
Pode tratar-se de uma inserção tendinosa, do corpo do músculo, da linha articular, do tecido periarticular ou de outra estrutura dolorosa.
Se a maior parte da energia ótica for absorvida ou dispersada antes de atingir essa estrutura, uma configuração de alta potência no console não garante uma dose terapêutica elevada em profundidade.
A energia não se propaga através dos tecidos em linha reta
Um erro comum ao explicar o funcionamento de um aparelho de terapia a laser de alta intensidade é descrever a profundidade de penetração como se fosse um valor fixo.
O tecido biológico não se comporta como um tubo transparente.
Quando a luz do infravermelho próximo penetra no tecido, alguns fotões são absorvidos pelos cromóforos do tecido, enquanto outros são dispersos. A energia ótica remanescente diminui, portanto, com a profundidade. A forma exata dessa diminuição depende do comprimento de onda e da composição do tecido.
A pele, a gordura subcutânea, o músculo, o tecido rico em sangue e o tendão não têm propriedades óticas idênticas.
Isto significa que a zona de tratamento útil deve ser entendida, antes de mais, como uma distribuição de energia e não como um valor único que representa a distância de penetração.
A implicação clínica é importante.
Um aparelho pode anunciar uma penetração profunda nos tecidos, mas o efeito biológico real continua a depender da quantidade de energia que atinge o alvo e da forma como essa energia é distribuída.
A FotonMedix descreve o seu sistema LaserMedix-MAX como uma plataforma de fisioterapia de alta energia que utiliza cinco comprimentos de onda: 650 nm, 810 nm, 915 nm, 940 nm e 980 nm, com uma potência máxima declarada de 30 W. O fabricante descreve ainda uma tecnologia de manutenção da profundidade de penetração máxima e uma função de indicação da temperatura terapêutica.
Essas características são importantes porque o tratamento de alta intensidade não se resume simplesmente a gerar mais potência ótica.
A máquina tem de permitir que o operador controle a resposta ao tratamento.
Por que razão o comprimento de onda altera a estratégia de tratamento
Os diferentes comprimentos de onda interagem de forma diferente com os tecidos.
Esta é uma das razões pelas quais uma plataforma multicomprimento de onda pode ser mais útil do ponto de vista clínico do que um sistema limitado a um único comprimento de onda.
Os comprimentos de onda mais curtos na região do visível e do infravermelho próximo interagem de forma diferente com os cromóforos dos tecidos do que os comprimentos de onda mais próximos dos 1000 nm e superiores.
Na região de 810 nm, a investigação sobre fotobiomodulação tem estudado exaustivamente os mecanismos de sinalização mitocondrial e celular. Em comprimentos de onda mais elevados do infravermelho próximo, os efeitos térmicos e de absorção tornam-se cada vez mais importantes.
Isto não significa que um comprimento de onda seja “bom” e outro seja “mau”.”
Isso significa que o profissional de saúde deve compreender o efeito do comprimento de onda selecionado.
Um tratamento que visa a estimulação celular num tecido relativamente acessível constitui um problema diferente daquele que visa aplicar uma carga térmica substancial a um alvo musculoesquelético mais profundo.
Quando os 980 nm se tornam clinicamente interessantes
A região dos 980 nm merece especial atenção nos tratamentos de alta intensidade, uma vez que a sua interação com a água e com os tecidos que contêm sangue contribui para uma componente térmica mais intensa do que a normalmente associada à fotobiomodulação de baixa potência.
Isto não significa que os 980 nm devam ser descritos como um simples “comprimento de onda da hemoglobina”.”
A absorção pelos tecidos é mais complexa do que isso.
A água contribui para a absorção, enquanto o sangue e outros cromóforos influenciam a resposta ótica local. À medida que a potência aumenta, a resposta térmica torna-se cada vez mais relevante para o planeamento do tratamento.
Para um profissional de reabilitação, isso pode ser útil.
Uma resposta térmica controlada pode aumentar a circulação local e a elasticidade dos tecidos, podendo revelar-se útil no âmbito de um protocolo mais abrangente de gestão da dor ou de reabilitação.
Mas o calor descontrolado não é uma terapia.
Essa distinção separa um tratamento a laser de classe 4 devidamente controlado da simples aplicação de uma fonte de luz de alta potência sobre uma zona dolorida.
Por que razão os 1470 nm não devem ser considerados um comprimento de onda de terapia de rotina
O comprimento de onda de 1470 nm requer uma análise à parte.
A absorção de água torna-se muito mais intensa nesta região, o que torna o comprimento de onda de 1470 nm extremamente relevante para uma interação fototérmica precisa com os tecidos. Essa é uma das razões pelas quais a FotonMedix integra a sua tecnologia de 1470 nm na sua plataforma cirúrgica SurgMedix-MAX, em vez de a tratar como mais um comprimento de onda intercambiável para fisioterapia.
O SurgMedix-MAX fornece 1470 nm a uma potência máxima declarada de 20 W, 980 nm a 40 W e 635 nm a 0,5 W. O fabricante indica aplicações que incluem otorrinolaringologia, urologia, ginecologia, artroscopia, neurologia e outras especialidades cirúrgicas, com funções que incluem coagulação, evaporação, corte, incisão e excisão.
Para os compradores B2B, esta distinção é importante.
A aparelho de terapia laser Concebidos para um tratamento não invasivo de alta intensidade, os dispositivos e os lasers cirúrgicos que utilizam 1470 nm para a ablação ou coagulação de tecidos não devem ser comercializados como se proporcionassem exatamente o mesmo tratamento biológico.
A física subjacente é semelhante, mas o objetivo clínico é diferente.
A terapia de alta intensidade visa obter uma resposta biológica e térmica controlada sem a remoção cirúrgica de tecido.
A aplicação cirúrgica produz deliberadamente um efeito mais intenso no tecido local.
A arquitetura do equipamento, os acessórios, a técnica de tratamento e a formação clínica têm, por conseguinte, de corresponder à utilização prevista.
O que um aparelho de terapia a laser de Classe 4 realmente oferece
A vantagem prática de um sistema de classe 4 não reside simplesmente no facto de o número no visor ser maior.
Uma plataforma de maior potência pode fornecer quantidades substanciais de energia em tempos de tratamento clinicamente exequíveis.
Isto revela-se particularmente útil quando o campo de tratamento é extenso.
Considere um doente com dor lombar crónica e várias regiões musculares dolorosas. Um sistema de baixa potência pode exigir tempos de aplicação prolongados, caso o profissional de saúde precise de cobrir uma área extensa. Uma plataforma de alta intensidade pode administrar uma dose ótica maior de forma mais eficiente, desde que os parâmetros de tratamento sejam controlados.
Isso altera o fluxo de trabalho.
Em vez de dedicar demasiado tempo ao tratamento de uma área pequena, o profissional de saúde pode combinar aplicações direcionadas com técnicas de varredura mais amplas ou baseadas no movimento.
O desafio reside no facto de uma potência mais elevada aumentar também a necessidade de atenção por parte do operador.
Uma cabeça de tratamento de alta potência não deve ser simplesmente mantida imóvel sobre tecido sensível.
O profissional de saúde deve ter em conta o movimento, a duração do tratamento, a temperatura dos tecidos, a profundidade anatómica e o feedback do doente.
A Importância Clínica do Ciclo de Trabalho
É aqui que o controlo de impulsos se torna mais do que uma especificação técnica.
Um tratamento de onda contínua fornece energia sem interrupção.
Um tratamento por impulsos implica períodos em que a emissão ótica é interrompida.
Essas pausas podem permitir que o calor se redistribua por condução e perfusão.
A FotonMedix descreve três modos de tratamento na sua plataforma de alta intensidade para equinos Theralux-Max. O modo «Super Pulse» proporciona uma potência máxima de até 38 W com sensação térmica ajustável; o modo «Pulse» utiliza emissão intermitente para ajudar a evitar o sobreaquecimento; e o modo de onda contínua destina-se a situações que exigem elevada energia durante um curto período de tempo.
O mesmo princípio de engenharia é relevante quando se pensa em terapias humanas de alta intensidade.
A potência de pico e a carga térmica média não são conceitos idênticos.
Uma potência de pico elevada aplicada de forma intermitente pode provocar uma resposta tecidual diferente daquela provocada pela mesma potência de pico aplicada de forma contínua.
É por isso que o ciclo de trabalho deve ser considerado parte integrante do protocolo clínico, em vez de uma mera nota de rodapé de carácter técnico.
Por que razão mais energia pode produzir um resultado pior
A fotobiomodulação tem sido repetidamente descrita como apresentando uma relação dose-resposta bifásica.
Em termos simples, existe uma janela de tratamento eficaz.
Abaixo do intervalo eficaz, o estímulo biológico pode ser demasiado fraco.
No interior da janela útil, a resposta dos tecidos pode ser favorável.
Para além de um intervalo adequado, o aumento da dose não melhora necessariamente o resultado e pode reduzir a resposta pretendida.
As revisões da investigação sobre fotobiomodulação têm abordado esta resposta em forma de U invertido ou bifásica e a sua relação com a irradiância e a energia total.
Este é um dos conceitos mais importantes para um aparelho de terapia a laser de classe 4.
O objetivo não é tornar o tratamento o mais eficaz possível.
O objetivo é garantir que o tratamento seja adequado.
Isso parece óbvio, mas altera a forma como uma clínica deve avaliar o equipamento.
Um comprador deve perguntar se o sistema permite controlar o comprimento de onda, a potência de saída, o modo de emissão, o tempo de tratamento, a energia total e a área de tratamento.
Um dispositivo que proporcione esses controlos ao operador pode ser utilizado para criar um fluxo de trabalho clínico mais reprodutível.
Um exemplo clínico real da investigação sobre laser de classe 4
Um dos estudos clínicos publicados mais úteis é o ensaio aleatório, controlado por placebo e duplo-cego realizado por Roberts, Kruse e Stoll, publicado em Lasers em cirurgia e medicina em 2013.
O estudo analisou a epicondilite crónica que envolve o tendão do extensor radial curto do carpo.
Participaram dezasseis indivíduos, dos quais oito foram atribuídos ao grupo de tratamento e sete ao grupo de tratamento simulado, após as exclusões descritas no relatório do estudo. O grupo de tratamento tinha uma idade média de 53 ± 9 anos e era composto por aproximadamente 64% participantes do sexo masculino e 36% do sexo feminino. A patologia era uma tendinopatia crónica, confirmada através de avaliação clínica e imagiologia por ultrassons, em vez de um grau numérico padronizado da doença.
O tratamento utilizou um laser de alta intensidade de duplo comprimento de onda (980/810 nm) a 10 W.
O tratamento foi realizado em onda contínua.
Cada sessão de tratamento administrou 3 000 J ao longo de cinco minutos, o que corresponde a aproximadamente 6,6 ± 1,3 J/cm² em toda a área de tratamento indicada.
Foram realizadas oito sessões de tratamento ao longo de 18 dias. A região de tratamento abrangeu o epicôndilo lateral e a área do tendão, utilizando uma técnica sem contacto. O protocolo do ensaio clínico registado especifica também um campo de tratamento de aproximadamente 5,7 a 9,6 cm², sendo o tratamento administrado parcialmente ao longo do tendão e parcialmente de forma transversal, enquanto o braço era movimentado ao longo da sua amplitude de movimento.
Os resultados clínicos são particularmente interessantes.
Aos três meses, a força de preensão manual tinha melhorado em 17 ± 3% no grupo de tratamento, a função tinha melhorado em 44 ± 1% e a dor durante a extensão do dedo médio com resistência tinha diminuído em 50 ± 6%.
Aos seis meses, as alterações registadas foram de 52 ± 7% para a força de preensão, 71 ± 3% para a função e 93 ± 4% para a redução da dor.
Ao fim de doze meses, a força de preensão tinha melhorado em 66 ± 6%, a função em 82 ± 2% e a dor durante o teste de resistência especificado tinha diminuído em 100 ± 1%.
Não foram relatados efeitos adversos no estudo.
O estudo recebeu uma classificação de 9/10 pela base de dados PEDro, sendo que a atribuição aleatória, a atribuição oculta, o cegamento e o acompanhamento adequado figuram entre os pontos fortes metodológicos registados pela base de dados.
Este é um exemplo clínico útil, porque mostra exatamente por que razão a expressão “laser de alta potência” não é suficiente.
Os investigadores especificaram a combinação de comprimentos de onda, a potência, o modo de tratamento, a área de tratamento, o tempo de exposição, a energia total e a sequência de tratamento.
Isso é um protocolo de tratamento.
Registo de caso clínico publicado
A tabela seguinte apresenta os parâmetros que foram efetivamente comunicados no ensaio clínico de Roberts et al. O identificador do caso é uma referência interna de tipo clínico, criada para fins de organização do site, e não corresponde ao número original do participante.
| N.º do caso clínico | Departamento | Idade do doente | Sexo | Classificação patológica | Comprimento de onda | Relação de comprimento de onda | Potência | Frequência | Modo | Energia por sessão | Curso de tratamento | Alterações clínicas |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ORTHO-HILT-2013-08 | Ortopedia / Reabilitação | 53 ± 9 anos no grupo de tratamento | 64% (masculino), 36% (feminino) | Tendinopatia crónica do tendão do extensor radial curto do carpo, confirmada clinicamente e por ecografia | 980 nm + 810 nm | Dois comprimentos de onda; a divisão exata da potência não foi indicada | 10 W | Não aplicável | Onda contínua | 3,000 J | 8 sessões ao longo de 18 dias | A dor associada à extensão do dedo médio com resistência reduziu-se para 50% aos 3 meses, 93% aos 6 meses e 100% aos 12 meses |
| ORTHO-HILT-2013-08 | Ortopedia / Reabilitação | 53 ± 9 anos no grupo de tratamento | 64% (masculino), 36% (feminino) | A mesma coorte publicada | 980 nm + 810 nm | A repartição exata não foi comunicada | 10 W | Não aplicável | Onda contínua | 3,000 J | 8 sessões ao longo de 18 dias | A força de preensão melhorou 17% aos 3 meses, 52% aos 6 meses e 66% aos 12 meses |
| ORTHO-HILT-2013-08 | Ortopedia / Reabilitação | 53 ± 9 anos no grupo de tratamento | 64% (masculino), 36% (feminino) | A mesma coorte publicada | 980 nm + 810 nm | A repartição exata não foi comunicada | 10 W | Não aplicável | Onda contínua | 3,000 J | 8 sessões ao longo de 18 dias | A pontuação funcional melhorou 44% aos 3 meses, 71% aos 6 meses e 82% aos 12 meses |
A tabela não apresenta, deliberadamente, uma relação exata de potência entre 980 nm e 810 nm, uma vez que a publicação não a indica.
Além disso, não atribui um grau de gravidade da doença que nunca foi utilizado no estudo.
Isso pode fazer com que a tabela pareça menos impressionante, mas torna a informação clínica mais fiável.
O estudo original indicou uma potência de onda contínua de 10 W e um tempo de tratamento de cinco minutos, o que corresponde matematicamente a 3 000 J por sessão.
O estudo oferece, assim, aos médicos um exemplo invulgarmente claro de como se pode documentar um tratamento de classe 4.
O que os parâmetros do tratamento nos revelam
O valor de 3 000 J parece elevado quando comparado com muitos estudos convencionais sobre fotobiomodulação.
No entanto, o valor total em joules sem ter em conta a geometria do tratamento pode induzir em erro.
Os investigadores utilizaram um campo de tratamento relativamente amplo e aplicaram a energia através de uma técnica móvel e sem contacto, em vez de concentrarem os 3 000 J num ponto minúsculo e fixo.
Isso altera a distribuição de energia.
É precisamente por isso que a área de tratamento e o padrão de movimento foram incluídos no protocolo original.
O tratamento foi também administrado à potência máxima de 10 W durante cinco minutos, tornando a componente térmica clinicamente relevante.
O doente não estava simplesmente a ser submetido a uma exposição a luz fraca.
O tratamento foi concebido com base na aplicação de uma quantidade substancial de energia, combinada com o movimento ao longo da região-alvo.
O que faz a terapia a laser quando o alvo se encontra a uma profundidade maior?
Quanto mais profundo for o alvo, mais importante se torna a atenuação ótica.
Suponhamos que um tratamento tenha como alvo uma estrutura muscular superficial.
A energia que atinge esse alvo pode continuar a ser relativamente significativa.
Agora, desloque o alvo para mais fundo.
Mais energia é dispersada ou absorvida antes de atingir o alvo. Por conseguinte, o médico poderá necessitar de uma estratégia de tratamento diferente, mas o simples aumento da potência não é, automaticamente, a solução.
O médico também pode alterar:
- comprimento de onda
- tempo de tratamento
- velocidade de digitalização
- estrutura do pulso
- área de tratamento
- número de passagens
- distância em relação à pele
- energia total
Um bom aparelho de terapia laser deve, por conseguinte, ser encarado como um sistema de fornecimento de energia e não como um simples gerador de energia.
Por que razão a FotonMedix utiliza vários comprimentos de onda
O LaserMedix-MAX combina cinco comprimentos de onda de 650 nm, 810 nm, 915 nm, 940 nm e 980 nm e oferece uma potência máxima declarada de 30 W. A FotonMedix descreve a plataforma como um sistema de fotobiomodulação não invasivo de alta energia para o alívio da dor, controlo da inflamação, reparação e recuperação de tecidos, com aplicações que incluem lesões desportivas, dor crónica, dor neuropática e outras condições de reabilitação.
O fabricante também inclui a rinite, as doenças articulares, as lesões musculares, as doenças dos tendões e várias indicações de dor neurológica entre as suas aplicações terapêuticas.
Do ponto de vista da engenharia clínica, a vantagem da utilização de vários comprimentos de onda reside na flexibilidade.
O médico não é obrigado a tratar todas as regiões anatómicas com as mesmas características óticas.
A mesma plataforma pode ser configurada de acordo com o objetivo do tratamento e a profundidade anatómica.
Isso é particularmente útil para clínicas que tratam populações mistas de doentes, em vez de uma única condição ortopédica.
Por que é importante o controlo da temperatura
Com um tratamento de alta intensidade, o feedback dos doentes passa a ter significado clínico.
Um doente pode descrever o calor como agradável numa determinada altura e como excessivo noutra.
Espessuras diferentes de tecido podem produzir sensações térmicas diferentes.
Um tratamento superficial na panturrilha não é idêntico a um tratamento no cotovelo, e nenhum dos dois é idêntico a um tratamento numa área altamente vascularizada.
A FotonMedix descreve a tecnologia de indicação da temperatura terapêutica no LaserMedix-MAX e a sensação térmica ajustável nas suas plataformas de super-impulsos.
Este tipo de informação pode ajudar o operador a manter o tratamento dentro de um intervalo térmico controlável.
Não substitui o parecer clínico.
Isso é compatível com isso.
O «Super Pulse», o «Pulse» e a «onda contínua» têm funções diferentes
Uma plataforma útil da classe 4 não deve obrigar o médico a utilizar um único padrão de emissão em todos os casos.
A onda contínua é simples e pode revelar-se útil quando o tratamento requer um fornecimento sustentado de energia.
O modo de impulsos permite interromper a emissão e reduzir a acumulação contínua de calor.
O funcionamento em super-pulsos pode proporcionar uma potência de pico elevada, ao mesmo tempo que altera o comportamento térmico médio do tratamento.
A FotonMedix descreve o seu modo de superpulsos de 38 W como proporcionando uma penetração mais profunda com sensação térmica ajustável e descreve o funcionamento por pulsos como uma emissão de luz intermitente destinada a ajudar a evitar o sobreaquecimento.
No caso de uma clínica de reabilitação, isto significa que o operador pode pensar em termos de comportamento terapêutico, em vez de se limitar apenas à potência.
Um doente com uma condição aguda e dolorosa pode não tolerar a mesma exposição térmica que um doente com uma condição muscular crónica.
Um alvo profundo pode exigir uma estratégia de administração diferente da necessária para um alvo superficial.
Uma área de tratamento extensa pode beneficiar da movimentação e da aplicação controlada de impulsos.
Uma segunda referência clínica demonstra por que razão a dosagem é importante
Uma revisão sistemática e meta-análise de 2023 analisou a terapia a laser de alta intensidade no tratamento de doenças musculoesqueléticas e incluiu 48 ensaios clínicos aleatórios na síntese qualitativa e 44 na análise quantitativa.
Em todos os ensaios clínicos analisados, o exercício de alta intensidade a terapia a laser esteve associada a uma redução da dor VAS e melhoria da função, embora os autores tenham classificado a qualidade da evidência como baixa a moderada, dependendo do desfecho.
Essa precisão é importante.
Seria inadequado afirmar que todas as doenças musculoesqueléticas dolorosas respondem à terapia a laser de classe 4.
Os dados apontam para uma posição mais ponderada.
A terapia a laser de alta intensidade pode ser um componente útil da reabilitação musculoesquelética, mas os parâmetros de tratamento e a seleção dos doentes influenciam os resultados, pelo que, em geral, deve ser integrada num programa clínico de reabilitação adequado.
Um ensaio clínico aleatório duplo-cego realizado em 2025 sobre a osteoartrite sintomática do joelho ilustra este ponto a partir de uma perspetiva oposta. Os doentes que receberam seis sessões de laser de alta intensidade, a par de exercício físico supervisionado, não apresentaram resultados superiores em comparação com o exercício físico isolado, apesar de o protocolo prever 600 J nas sessões analgésicas iniciais e 3 000 J nas sessões subsequentes de bioestimulação.
Essa é uma informação valiosa para quem pretende adquirir equipamento.
Um aparelho de terapia a laser de classe 4 não substitui a reabilitação.
É um instrumento de tratamento.
A diferença entre o calor e a estimulação fotobiológica
Esta distinção é frequentemente pouco clara nas descrições comerciais.
Um tratamento de alta intensidade pode produzir efeitos tanto fotobiológicos como térmicos, mas a contribuição relativa varia em função do comprimento de onda, da densidade de potência, do tempo de exposição e das condições do tecido.
Um doente pode sentir calor sem, necessariamente, receber a dose fotobiológica ideal.
Por outro lado, um tratamento pode ser biologicamente ativo sem produzir uma sensação térmica desagradável.
O objetivo clínico deve determinar o protocolo.
Se o médico pretender obter analgesia e relaxamento dos tecidos, a aplicação controlada de calor pode revelar-se útil.
Se o objetivo for a recuperação dos tecidos, o tratamento deve ser concebido com base na dose fotobiológica adequada.
Se o alvo for uma estrutura profunda, a penetração e a distribuição de energia tornam-se fatores fundamentais a ter em conta.
É por isso que “30 W” não constitui, por si só, um protocolo de tratamento.
O que uma clínica deve registar durante cada tratamento
Para um serviço de reabilitação profissional, a reprodutibilidade é mais importante do que especificações impressionantes.
Um registo de tratamento útil deve incluir:
Informações sobre o doente
A idade, o sexo, o diagnóstico, a duração da doença, a estrutura anatómica afetada e a gravidade devem ser registados.
Classificação clínica
O médico deve distinguir entre lesão aguda, tendinopatia crónica, doença degenerativa, recuperação pós-operatória e outras categorias relevantes.
Objetivo do tratamento
Deve indicar-se a região anatómica exata, em vez de se limitar a escrever “cotovelo” ou “costas”.”
Comprimento de onda
O comprimento de onda ou a combinação de comprimentos de onda selecionados devem ser registados.
Potência
Deve fazer-se a distinção entre a potência de pico e a potência de tratamento efetiva nos casos em que o dispositivo utilize os modos de pulso ou superpulso.
Modo de emissão
Deve ser indicado se se trata de onda contínua, pulso ou superpulso.
Frequência
Se for utilizado o modo de pulso, a frequência do pulso deve ser registada, sempre que disponível.
Se for utilizada a onda contínua, a frequência deve ser registada como «não aplicável», em vez de se inventar um valor.
Energia
O total de joules por sessão deve ser registado.
Área de tratamento
A densidade de energia não pode ser interpretada sem se conhecer a área de tratamento.
Duração do tratamento
O número de segundos ou minutos é importante porque uma energia total idêntica pode produzir efeitos biológicos diferentes quando administrada ao longo de períodos distintos.
Resposta do doente
Deve-se monitorizar a pontuação da dor, a sensação de temperatura, a tolerância ao movimento e a resposta pós-tratamento.
Este tipo de documentação facilita a determinação de se um protocolo é, de facto, reproduzível.
O número do processo deve ter algum significado
Um identificador realista de casos clínicos pode ajudar a organizar os registos internos, mas nunca deve ser utilizado para inventar evidências clínicas.
Por exemplo, um departamento de reabilitação pode utilizar internamente uma estrutura como esta:
ORTHO-HILT-2013-08
O primeiro segmento identifica o departamento.
O segundo identifica a categoria de tratamento.
O segmento final identifica a sequência interna do processo.
No caso de investigações publicadas, o identificador original do estudo deve ser mantido separadamente.
O estudo de Roberts, por exemplo, foi registado com o número ISRCTN04330904, e o ensaio foi realizado numa unidade da ProMedica Sports Care em Toledo, Ohio. O registo indica a aprovação ética institucional e especifica o protocolo de oito sessões de tratamento.
Isto é muito mais convincente do que inventar um historial clínico fictício e apresentá-lo como um caso hospitalar.
Como um laser de alta intensidade se integra ao tratamento convencional
Um doente com tendinopatia crónica raramente necessita de uma única modalidade de tratamento.
O exercício físico, a gestão da carga, a terapia manual, a educação para a reabilitação e o fortalecimento progressivo continuam a ser importantes.
O laser pode ser utilizado para ajudar a controlar a dor e a resposta dos tecidos, de modo a que o doente possa participar de forma mais eficaz na reabilitação.
É aqui que um tratamento de alta intensidade pode fazer sentido na prática.
Se um doente tiver dores suficientemente intensas para limitar os seus movimentos, a redução da dor poderá permitir-lhe uma melhor participação nos exercícios.
Se a rigidez dos tecidos estiver a limitar o movimento, um tratamento térmico controlado pode ajudar a criar um período mais confortável para o trabalho de mobilidade.
Se uma doença crónica estiver a impedir o aumento progressivo da carga, o laser pode passar a fazer parte do plano de reabilitação.
Esse é um papel muito mais realista do que prometer que a máquina, por si só, irá reparar todas as lesões.
Por que razão um comprador profissional não se limita a considerar a potência máxima
Ao avaliar um máquina de terapia laser de classe 4, uma equipa de compras deve colocar várias questões.
A máquina consegue emitir vários comprimentos de onda?
O operador pode controlar a administração contínua e pulsada?
É possível gerir separadamente a potência máxima e a exposição térmica média?
É possível registar com precisão a energia utilizada no tratamento?
Existe regulação por temperatura?
O protocolo de tratamento pode ser reproduzido por vários profissionais de saúde?
A plataforma permite o tratamento de áreas extensas, bem como o tratamento localizado?
O software ou a interface são práticos para a utilização clínica no dia-a-dia?
O fabricante disponibiliza documentação clínica e formação?
Estas perguntas são muito mais úteis do que perguntar qual é a máquina que apresenta o valor mais elevado na sua ficha técnica.
Como a gama de produtos da FotonMedix se adapta a diferentes ambientes clínicos
O LaserMedix-MAX apresenta-se como uma plataforma de fisioterapia não invasiva de alta energia, com cinco comprimentos de onda e uma potência máxima declarada de 30 W. Destina-se a aplicações de reabilitação, incluindo lesões desportivas, dor crónica, dor neuropática e recuperação dos tecidos.
O SurgMedix-MAX ocupa uma posição diferente. Oferece configurações de 1470 nm, 980 nm e 635 nm para aplicações cirúrgicas, sendo que o fabricante indica a otorrinolaringologia, a urologia, a ginecologia, a artroscopia, a neurologia e outras áreas cirúrgicas.
As plataformas veterinárias e equinas demonstram como os mesmos princípios de engenharia de alta energia podem ser adaptados a áreas de tratamento maiores e a diferentes geometrias dos tecidos. O VetMedix-MAX está especificado para uma potência máxima de 38 W, com cinco comprimentos de onda e capacidade de superpulsos, enquanto o Theralux-Max também está especificado para 38 W, com cinco comprimentos de onda e os modos de pulso, superpulso e onda contínua.
Para um distribuidor internacional, isto contribui para uma narrativa mais abrangente sobre o produto.
O comprador não está simplesmente a escolher um laser.
O comprador está a optar por uma plataforma de tratamento concebida em função de um fluxo de trabalho clínico específico.
A verdadeira resposta à pergunta «O que faz a terapia a laser?»
A resposta é mais precisa do que “alivia a dor”.”
A terapia a laser de alta intensidade pode influenciar os tecidos através de sinais fotobiológicos dependentes do comprimento de onda e de efeitos térmicos controlados.
Pode ajudar a controlar a dor.
Pode contribuir para a recuperação dos tecidos.
Pode influenciar a circulação local e as respostas inflamatórias.
Pode constituir um método prático de transmissão de energia para alvos musculoesqueléticos mais profundos.
Mas nenhuma dessas afirmações significa que mais energia seja, automaticamente, melhor.
A resposta biológica depende da dose.
A dose depende da intensidade da radiação e do tempo.
A exposição real do tecido depende do comprimento de onda, da absorção, da dispersão e da geometria do tratamento.
E o resultado clínico depende do facto de o tecido escolhido ser, de facto, a origem do problema do doente.
É por isso que um profissional aparelho de terapia laser deve ser avaliado como um sistema de tratamento controlado.
Por que razão a terapia a laser de classe 4 pode falhar o alvo
O maior erro é partir do princípio de que uma máquina de alta potência produz automaticamente um efeito terapêutico profundo.
Não é o caso.
Se o comprimento de onda não estiver bem adaptado ao alvo, se o campo de tratamento for demasiado grande, se o operador se mover demasiado depressa, se a dose total for inadequada ou se o tratamento provocar um aquecimento superficial excessivo, o resultado biológico poderá não corresponder ao valor apresentado no painel de controlo.
O julgamento de Roberts, que foi publicado, constitui um contraexemplo útil.
Os investigadores não se limitaram a colocar uma cabeça de tratamento de 10 W sobre o cotovelo.
Especificaram a área de tratamento, a distância em relação à pele, a combinação de comprimentos de onda, o modo de onda contínua, uma exposição de cinco minutos, uma energia total de 3 000 J e o padrão de movimento. O resultado foi um protocolo reprodutível que produziu alterações clinicamente mensuráveis na epicondilite crónica.
Essa é a verdadeira lição.
O valor de um máquina de terapia laser de classe 4 não é a sua capacidade de produzir uma grande quantidade de energia.
O seu valor reside na capacidade de controlar essa energia.
Quando o comprimento de onda, a potência, a área de tratamento, o tempo de exposição, a estrutura do pulso e a resposta do doente são considerados em conjunto, a terapia a laser de alta intensidade torna-se uma ferramenta clínica prática, em vez de um simples dispositivo gerador de calor.
A reabilitação tradicional continua a ser a base do tratamento de muitas doenças do aparelho músculo-esquelético.
A medicação pode continuar a ser adequada.
A prática de exercício físico continua a ser importante.
A gestão da carga continua a ser importante.
A cirurgia pode ser necessária quando uma patologia estrutural assim o exigir.
No entanto, um tratamento a laser de alta intensidade bem concebido pode constituir mais uma opção controlada entre a gestão passiva dos sintomas e uma intervenção mais invasiva.
Para a clínica, isso pode significar fluxos de trabalho de tratamento mais curtos, uma cobertura flexível dos tratamentos e uma abordagem mais estruturada na aplicação de energia.
Para o doente, a diferença é muito mais simples.
Menos dor pode significar uma melhor mobilidade.
Uma melhor mobilidade pode significar uma melhor reabilitação.
Uma reabilitação mais eficaz pode significar um regresso mais rápido às atividades normais.
É isso que a terapia a laser procura realmente alcançar.
Não na potência máxima.
Não é a potência máxima.
Energia controlada que atinge o tecido certo na dose certa.
Referências clínicas
Roberts DB, Kruse RJ, Stoll SF. A eficácia do tratamento terapêutico com laser de classe IV (10 W) na epicondilite. Lasers in Surgery and Medicine. 2013;45(5):311–317. O ensaio aleatório, controlado por placebo e duplo-cego avaliou 16 participantes com tendinopatia crónica do extensor radial curto do carpo e utilizou um protocolo de 980/810 nm e 10 W, administrando 3 000 J por tratamento ao longo de oito sessões.
ISRCTN04330904. A eficácia do tratamento terapêutico a laser na tendinite do cotovelo. O ensaio clínico registado documenta o protocolo de tratamento, a área de tratamento, a exposição de 3 000 J durante cinco minutos e o ciclo de oito sessões.
Gholami et al. Terapia a laser de alta intensidade para perturbações musculoesqueléticas: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos aleatórios. A revisão incluiu 48 ensaios aleatórios na síntese qualitativa e 44 na análise quantitativa e relatou melhorias na dor e na função, embora tenha assinalado limitações na qualidade das evidências.
Huang YY, Chen AC-H, Carroll JD, Hamblin MR. Resposta bifásica à dose na terapia com luz de baixa intensidade. A revisão aborda a resposta biológica bifásica e dependente da dose observada na investigação sobre fotobiomodulação.
Hamblin MR. A terapia de fotobiomodulação e os seus mecanismos de ação. As revisões científicas descrevem os mecanismos biológicos dependentes do comprimento de onda e a importância de selecionar os comprimentos de onda de acordo com a profundidade do tecido e as características do alvo.
Nota clínica
Os parâmetros de tratamento publicados são exemplos retirados de estudos clínicos específicos e não devem ser considerados como prescrições universais. O médico deve selecionar o comprimento de onda, a potência, a duração do tratamento, a energia, o modo de emissão, a área de tratamento e a frequência do tratamento de acordo com o diagnóstico do doente, a sua anatomia, o objetivo do tratamento, as características do dispositivo e as normas clínicas aplicáveis.