精密肛門科：1470nm LHP & Fistula レーザープロトコル

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1.パラダイムシフト：肛門科における切除から切除へ

大腸肛門科領域では、術後の疼痛と回復の長期化という悪名高い評判にもかかわらず、「ミリガン・モルガン」痔核切除術が長い間、ゴールドスタンダードであった。その手術哲学は単純で、病的組織を切除するというものであった。しかし、この切除は必ず、敏感な肛門内皮を傷つけ、括約筋を損傷する危険性がある。.

の登場である。 肛門科レーザー手術 は外科哲学の根本的な転換を意味する。私たちは 剔出 (切り取り)から 抹殺 (シュリンキング・イン・プレース）。この技術は、具体的には レーザー痔核形成術（LHP）, この方法は、痔核クッションを切除するのではなく、むしろコントロールされた線維性再建によって痔核クッションの解剖学的構造を回復させるものである。.

ハイエンドのダイオードレーザーシステムを使用する外科医にとって、光子エネルギーと血管海綿体との相互作用を理解することは不可欠である。それは単に熱を加えるということではなく、血液供給（動脈流入）を遮断する一方で、脱出した粘膜を直腸壁に収縮させる（ムコペクシー）特異的な凝固壊死を誘発することである。.

2.粘膜保存の物理学：980nmと1470nmの比較

レーザー肛門科の有効性と安全性は、波長の吸収特性によってすべて決まる。初期の段階では, 980nmダイオードレーザー が利用された。ヘモグロビンの吸収率が高いため凝固には効果的だが、980nmは水分の少ない組織では熱浸透深度が深い。このため、エネルギーが痔核結節を越えて深く浸透しすぎると、内肛門括約筋（IAS）を損傷し、失禁につながるというリスクがあった。.

1470nmの優位性

この業界では、ほぼ標準化されている。 1470nmダイオードレーザー 軟部肛門科用。.

• ターゲット発色団： 水だ。.
• メカニズム 痔核の細胞含量はおよそ85%の水である。1470nmの波長は、980nmの約40倍の水中吸収係数を持つ。.
• 監禁： エネルギーは細胞内の水によって急速に吸収されるため、光透過深度は極めて浅い（2～3mmが限界）。.
• 臨床的影響： これにより外科医は、熱をその下の括約筋やその上の敏感な粘膜に広げることなく、痔核の芯を蒸発させ凝固させることができます。この「限局壊死」こそが、この手術の痛みが少ない秘密なのです。.

3.光ファイバー幾何学：ラジアルエミッションの臨界

標準的なレーザー手術（切断など）では、「むき出しのファイバー」がエネルギーを前方に発射する。しかし レーザー痔核形成術, 直腸粘膜や痔核壁を穿孔し、瘻孔形成につながる危険性がある。.

必要な技術は ラジアルファイバー (360度発光）。.

1. 均一性： ラジアルファイバーはリング状にエネルギーを分散します。痔核に挿入すると、血管・組織円筒の全周を均一に治療します。.
2. 撤退のテクニック： 処置は、ファイバーを痔核の頂点まで挿入し、発射しながらゆっくりと引き抜く。これにより、ボーリングマシンの後ろでトンネルが崩れるように、円筒状の凝固溝が形成される。.
3. 安全だ： エネルギーが一点の先端に集中しないため、「ホットスポット」や不注意による穿孔のリスクは事実上排除される。.

4.臨床応用瘻管レーザー閉鎖術（FiLaC）

ダイオードレーザーは、痔核だけでなく、痔瘻の治療にも革命をもたらした。従来の瘻孔切開術では、括約筋を切開して肛門を切開するため、失禁のリスクが高かった。.

瘻孔レーザー閉鎖術 は括約筋を節約するテクニックである。.

• デブリードマン： まず、肉芽組織を除去する。.
• 抹殺： 柔軟なラジアルファイバーが外部開口部から挿入され、管路を通って内部開口部へ導かれる。.
• ジッパー」効果： ファイバーが毎秒1mmの速度で引き出されると（1mmあたり約10～12ジュールを照射）、レーザーエネルギーが瘻孔壁のタンパク質を変性させ、コラーゲンが収縮して管が溶着閉鎖する。.
• 成果だ： 括約筋は完全に無傷のままです。たとえ手術が失敗（再発）しても、患者のコンチネンスが損なわれることはなく、再治療が可能です。.

5.臨床ケーススタディ：グレードIIIの複合痔核

この症例は、抗凝固療法の必要性から切除手術の適応とならなかった患者の管理について詳述したものである。.

患者のプロフィール

• 人口統計： 58歳、男性。.
• 病歴： 心房細動（ワーファリン投与中、ヘパリンでブリッジング）、高血圧。.
• 主な不満 排便時に組織が突出し、手作業による縮小が必要；痛みを伴わない鮮やかな赤色の出血が頻繁に起こる。.
• 診断 グレードIIIの円周内痔核（3時、7時、11時の位置）。.

治療戦略：

1470nmダイオードシステムとラジアルファイバーを用いたレーザー痔核形成術（LHP）。.

• ゴールだ： 痔核の腫瘤が縮小し、開放創を作ることなく出血が止まる（抗凝固療法を受けている患者にとってはリスクが高い）。.

術中パラメータとプロトコール

ステップ	アクション	レーザーパラメーター	臨床的根拠
1.アクセス	パンクとトンネル	該当なし	2mmの小さな切開を粘膜ではなく皮膚縁に加える。ラジアルファイバーは粘膜の下を盲目的にトンネル状に通り、痔核の中心部に挿入される。.
2.ポジショニング	エイペックス・アイデンティフィケーション	パイロットビーム（赤）	赤色照準ビームを粘膜を通して視覚化し、ファイバー先端が歯状線の上、痔核の頭頂部（上部）にあることを確認する。.
3.照射	LHPショット（3時方向ノード）	パワーだ： 10ワット モードだ： パルス式（2秒ON/1秒OFF） 総合エネルギー： 350ジュール	10Wで十分な凝固熱が得られる。パルシングは粘膜保護のための放熱を可能にする。350Jは大きな結節には高線量である。.
4.照射	LHPショット（7時と11時）	パワーだ： 8ワット 総合エネルギー： 各250ジュール	ノードが小さいほどエネルギーは少なくて済む。総エネルギー供給量：～850ジュール。.
5.完成	冷却	アイスパック／生理食塩水	浮腫を防ぐため、直ちにデジタル圧迫と冷却を行う。.

回復と結果

術後1日目

患者はVASスコア2/10の痛みを訴え、単純なアセトアミノフェンで対処した。麻薬性鎮痛薬は不要。軽度の点状出血あり。.

第1週

肛門縁の浮腫（熱ストレスに対する一般的な反応）は3日目にピークに達し、7日目には消失した。脱肛は排便時に触知できなくなった。.

第4週

肛門鏡検査では、痔核クッションの容積が50%減少していた。粘膜は潰瘍を認めず、健康であった。.

第8週（結論）：

全出血停止。痔核は、直腸壁に組織を引き戻す粘膜下線維症の形成により完全に引っ込んだ（Mucopexy効果）。患者は出血の有害事象を起こすことなく、抗凝固薬をずっと服用していた。.

ケースの結論

1470nmのダイオードレーザーを使用することで、従来の手術のような “開放創 ”を避けることができ、出血リスクの高い患者でも安全に治療することができた。鍵となったのは、組織の収縮と組み合わせた栄養動脈の深部凝固（痔核動脈結紮効果）であった。.

6.現代の肛門科医のための機器選択

評価 レーザー治療器 肛門科の場合は、手術の現実に即した仕様でなければならない。.

パワー対コントロール

多くのメーカーが高ワット数（例えば30Wや60W）を宣伝しているが、肛門科で15W以上を必要とすることはほとんどない。より重要な機能は パルス幅変調. .正確な “ショット”（例えば3秒パルス）を設定できるため、再現性が保証される。.

ファイバー・クオリティ

について ラジアルファイバー は成功を左右する消耗品です。低品質のファイバーは、ファイバーとコネクターの接合部で折れたり、先端のガラスキャップが熱で外れたりすることがよくあります。先端が溶融したラジアルファイバーは、安全のために不可欠である。さらに、ファイバーには、術者の引き抜き速度の目安となる明確な深さ表示（1cm刻み）があることが望ましい。.

波長の多様性

理想的なのは、2つの波長が使える装置である。LHPやFiLaCでは1470nmが優れているが（水吸収）、980nmが利用可能であれば、外科医は必要に応じて、ヘモグロビン吸収が表面止血により望ましい外皮タグやセンチネルパイルに対して皮膚凝固を行うことができる。.

7.結論

痔のレーザー治療 と瘻孔は、もはや「代替」医療ではなく、「代替」医療を求める患者の標準治療になりつつある。 括約筋節約瘻孔手術 (意味深なキーワード1）と最小限のダウンタイム。.

1470nmの水吸収の物理を活用することで、外科医はこれまで不可能であった、解剖学的構造を破壊することなく病態を治すということを達成することができる。医療施設にとって、これは患者の処理能力の向上（日帰り手術）、合併症率の低下、術後の痛みの劇的な軽減による患者満足度の向上につながる。.

よくある質問臨床に関するお問い合わせ

Q: LHPは痔核を完全に取り除くのですか？

A：いいえ、そこが重要なのです。LHPは痔核を40-60%ほど収縮させ、瘢痕組織を作って痔核を筋壁に固定します。これによって肛門クッションが保たれ、立派なコンチネンス（気体や液体を密封すること）に必要なのです。.

Q:瘻孔レーザー閉鎖術（FiLaC）の再発率はどのくらいですか。

A: 臨床研究によると、複雑な瘻孔の一次的成功率は65～75%である。積極的な切開手術よりは低いものの、失禁のリスクがゼロという利点があります。もし失敗しても、“橋 ”を "焼く "ことなく、再手術や他の方法を用いることができます。”

Q : 1470nmレーザーは外痔核に使用されますか。

A: 一般的には、いいえ。LHPは内痔核を対象としています。外痔核は皮膚（体性神経）に覆われており、通常は切除される。しかし、レーザーは外痔核の切除にも使用できますが、LHPの主な利点は内痔核の縮小にあります。.

Q: なぜ瘻孔にはベアファイバーよりもラジアルファイバーが望ましいのですか？

A: 裸のファイバーは前方の先端からしかエネルギーを発射しません。瘻管を治療するには、トンネルの壁を治療する必要があります。ラジアルファイバーは360度リング状に光を照射するため、ファイバーが引き戻されるにつれて管壁全体が確実に凝固します。.